Антиангинальные средства: классификация и применение¶
Антиангинальные средства (от др.-греч. ἀντί — «против» и лат. anginus — «удушье», «грудная жаба) — группа фармакологических препаратов, применяемых для купирования и профилактики приступов стенокардии — клинической формы ишемической болезни сердца (ИБС), проявляющейся болями за грудиной вследствие несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Основная цель терапии — восстановление баланса между потреблением и доставкой кислорода к сердечной мышце.
¶Патофизиологические основы
Стенокардия возникает при атеросклеротическом сужении коронарных артерий, спазме сосудов или сочетании этих факторов. Когда нагрузка на сердце возрастает (физическая активность, стресс), потребность миокарда в кислороде увеличивается, а суженные артерии не могут обеспечить адекватный кровоток. Развивается ишемия, сопровождающаяся болью.
Антиангинальные препараты действуют по трём основным механизмам:
- снижают потребность миокарда в кислороде (уменьшают частоту сердечных сокращений, снижают сократимость, уменьшают преднагрузку и постнагрузку);
- увеличивают доставку кислорода (расширяют коронарные артерии, улучшают коллатеральный кровоток);
- улучшают метаболизм кардиомиоцитов (повышают эффективность использования кислорода).
¶Классификация
Антиангинальные средства делят на несколько основных групп в зависимости от механизма действия.
¶Нитраты и нитратоподобные средства
Органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат) — наиболее известная группа. Нитроглицерин применяется для купирования приступов с 1879 года. Механизм действия связан с высвобождением оксида азота (NO) в гладкомышечных клетках сосудов, что активирует гуанилатциклазу и повышает уровень цГМФ, вызывая вазодилатацию. Нитраты преимущественно расширяют венозные сосуды, уменьшая венозный возврат к сердцу (преднагрузку), а также расширяют коронарные артерии. К недостаткам относится развитие толерантности при длительном применении, поэтому назначают «безнитратные периоды» (обычно на ночь). Побочные эффекты: головная боль, гипотензия, тахикардия.
Молсидомин — нитратоподобный препарат, не содержащий нитратных групп, но также высвобождающий NO. Используется для профилактики приступов при непереносимости нитратов.
¶Бета-адреноблокаторы
Бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, атенолол, небиволол, карведилол) блокируют бета-адренорецепторы сердца, снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость миокарда. Это приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Препараты этой группы также обладают антиаритмическим действием и улучшают прогноз у пациентов после инфаркта миокарда. Противопоказаны при выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокаде II–III степени, тяжёлой бронхиальной астме. При лечении необходим контроль частоты пульса (целевой уровень — 55–60 ударов в минуту в покое).
¶Антагонисты кальция
Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов) делятся на две подгруппы:
- дигидропиридиновые (нифедипин, амлодипин, фелодипин) — преимущественно действуют на гладкомышечные клетки сосудов, вызывая вазодилатацию, снижают постнагрузку;
- недигидропиридиновые (верапамил, дилтиазем) — действуют на миокард и проводящую систему, снижают частоту сердечных сокращений и сократимость.
Недигидропиридиновые антагонисты кальция применяются при стенокардии напряжения и вазоспастической стенокардии (вариант Принцметала), при которой препаратами выбора являются дигидропиридиновые антагонисты.
¶Антиагреганты и антикоагулянты
Строго говоря, эти препараты не являются антиангинальными, но входят в стандартную схему лечения ИБС. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и клопидогрел снижают риск тромбообразования в коронарных артериях и профилактируют инфаркт миокарда. Назначаются длительно, часто в комбинации (двойная антитромбоцитарная терапия) после острых коронарных событий и стентирования.
¶Цитопротекторы и метаболические средства
Триметазидин — препарат, улучшающий метаболизм кардиомиоцитов. Он частично ингибирует окисление жирных кислот, переключая метаболизм на более эффективный путь окисления глюкозы. Применяется в составе комбинированной терапии стенокардии. Ранолазин — ингибитор позднего натриевого тока, уменьшает перегрузку кардиомиоцитов ионами натрия и кальция, применяется при хронической стенокардии, в том числе при недостаточной эффективности других средств.
¶Ивабрадин
Ивабрадин — ингибитор If-каналов синусового узла, селективно снижает частоту сердечных сокращений, не влияя на сократимость и проводимость. Назначается при хронической стенокардии у пациентов с синусовым ритмом и непереносимостью или противопоказаниями к бета-адреноблокаторам.
¶Применение и выбор терапии
Тактика лечения зависит от клинической формы стенокардии:
- Стабильная стенокардия напряжения. Основу составляют бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция. Нитраты короткого действия (нитроглицерин, изосорбида динитрат в сублингвальной форме) применяются для купирования приступа. При недостаточной эффективности добавляют ивабрадин, триметазидин или ранолазин.
- Вазоспастическая стенокардия (Принцметала). Препараты выбора — антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин). Бета-адреноблокаторы могут ухудшать состояние, так как способны усиливать коронароспазм.
- Нестабильная стенокардия. Требует экстренной госпитализации. Применяются нитраты внутривенно, бета-адреноблокаторы, антиагреганты, антикоагулянты (гепарин, эноксапарин).
Нитроглицерин остаётся препаратом первой помощи при приступе стенокардии. Таблетку или спрей применяют сублингвально (под язык), эффект наступает через 1–2 минуты. При отсутствии эффекта через 5 минут приём повторяют; при отсутствии эффекта после трёх доз необходимо вызвать скорую помощь, так как это может указывать на развитие инфаркта миокарда.
¶Побочные эффекты и противопоказания
Общие для всех групп побочные эффекты: артериальная гипотензия, брадикардия или тахикардия, головная боль, головокружение. Нитраты часто вызывают головную боль, покраснение лица. Бета-адреноблокаторы могут вызвать бронхоспазм, депрессию, ухудшение течения сахарного диабета. Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда противопоказаны при выраженной сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса.
Важно помнить, что одновременный приём нитратов с ингибиторами фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил) категорически противопоказан из-за риска тяжёлой гипотензии.
¶Источники
- Клинические рекомендации «Стабильная ишемическая болезнь сердца», Минздрав РФ, 2020.
- Руководство по кардиологии под ред. Е. В. Шляхто, 2019.
- Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th edition, 2018.
- Харкевич Д. А. Фармакология: учебник, 12-е издание, 2017.