Антикоагулянты — препараты, разжижающие кровь¶
Антикоагулянты — группа лекарственных средств, угнетающих свёртывание крови и тем самым снижающих риск образования тромбов. Разжижение крови в клиническом смысле означает не изменение вязкости как таковой, а подавление активности свёртывающей системы (гемостаза). Антикоагулянты применяются для профилактики и лечения венозных тромбозов, тромбоэмболии лёгочной артерии, инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий, а также при протезировании клапанов сердца.
¶Механизм действия
Свёртывание крови — каскадный процесс с участием плазменных факторов свёртывания (I, II, VII, IX, X и др.). Антикоагулянты нарушают этот каскад на разных этапах: одни связывают тромбин (фактор IIa), другие блокируют витамин K-зависимые факторы (II, VII, IX, X), третьи усиливают действие естественного антикоагулянта крови — антитромбина III. Результат один — кровь медленнее образует сгусток, что снижает вероятность закупорки сосуда тромбом.
¶Классификация
¶Прямые антикоагулянты
Действуют непосредственно на тромбин или фактор Xa.
- Гепарин — природный полисахарид, вводится подкожно или внутривенно. Быстрое начало действия (минуты), применяется в стационаре, требует лабораторного контроля (АЧТВ).
- Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, далтепарин) — более предсказуемая фармакокинетика, реже вызывают кровотечения, применяются для профилактики тромбозов после операций.
- Прямые ингибиторы тромбина — бивалирудин, аргатробан (в стационаре).
- Прямые ингибиторы фактора Xa — fondaparinux, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан. Последние три доступны в таблетках.
¶Непрямые антикоагулянты
- Антагонисты витамина K — варфарин (варфарин натрия) и аценокумарол. Варфарин — самый изученный и недорогой пероральный антикоагулянт. Требует регулярного контроля МНО (международного нормализованного отношения), взаимодействует с пищей (зелень, капуста снижают эффект) и множеством лекарств.
- Ингибиторы фактора Xa в новом поколении (ривароксабан, апиксабан) иногда условно относят к непрямым, однако механизм у них прямой.
¶Антиагреганты
Отдельная группа, «разжижающая» кровь за счёт подавления слипания тромбоцитов (агрегации). К ним относятся ацетилсалициловая кислота (аспирин), клопидогрел, тикагрелор, дипиридамол. Антиагреганты не заменяют антикоагулянты, но часто назначаются вместе с ними.
¶Показания
- Профилактика и лечение венозных тромбоэмболий (тромбоз глубоких вен, ТЭЛА).
- Фибрилляция предсердий с целью предотвратить кардиоэмболический инсульт.
- Протезированные клапаны сердца (особенно варфарин).
- Острый коронарный синдром, стентирование коронарных артерий (антиагреганты + антикоагулянты).
- Синдром ДВС, антифосфолипидный синдром.
¶Противопоказания и риски
Основное осложнение — кровотечения: от носовых до жизнеугрожающих желудочно-кишечных и внутричерепных. Абсолютные противопоказания: активное кровотечение, геморрагический инсульт, тяжёлая почечная/печёночная недостаточность (для ряда средств), беременность (варфарин тератогенен). С осторожностью применяют у пожилых, при язвенной болезни, при сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами.
¶Мониторинг
Варфарин требует контроля МНО каждые 2–4 недели; целевое МНО обычно 2,0–3,0. Гепарин — контроль АЧТВ. Препараты нового поколения (ривароксабан, апиксабан) лабораторного контроля в большинстве случаев не требуют, что стало их главным преимуществом.
¶Народные средства
Чеснок, имбирь, гинкго билоба, рыбий жир и витамин E обладают лёгким антиагрегантным действием, однако их клиническая эффективность в профилактике тромбозов не доказана, а самостоятельное применение вместо назначенных препаратов опасно.
¶Антикоагулянты в России
На российском рынке доступны как оригинальные, так и дженерические препараты. Варфарин включён в перечень жизненно необходимых лекарственных средств (ЖНВЛП). Производством гепаринсодержащих препаратов занимаются ряд российских фармацевтических предприятий.
¶История
Открытие варфарина связано с наблюдением 1920-х годов в США: коровы в Висконсине гибли от внутренних кровотечений после поедания заплесневевшего донника (sweet clover). В 1941 году из плесени выделено вещество «коумадин», позднее названное варфарином (от Wisconsin Alumni Research Foundation). Клиническое применение началось в 1950-х годах.
Источники: Государственный реестр лекарственных средств РФ; клинические рекомендации Российского кардиологического общества по антикоагулянтной терапии; Инструкции по медицинскому применению препаратов варфарина, ривароксабана, эноксапарина.