Асфиксия в родах¶

Асфиксия в родах — это патологическое состояние новорождённого, характеризующееся нарушением газообмена (дефицитом кислорода и избытком углекислоты) в крови и тканях, возникающее во время родового акта и проявляющееся клинически в первые минуты после рождения. Асфиксия является одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности, а также неврологических нарушений у детей.

¶Этиология и патогенез

Асфиксия в родах развивается вследствие острой или хронической гипоксии плода. Основные причины делятся на три группы:

¶Материнские факторы

• Заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, артериальная гипертензия, гипотония).
• Анемия тяжёлой степени (снижение кислородной ёмкости крови).
• Сахарный диабет, гестоз (преэклампсия, эклампсия).
• Инфекции (хориоамнионит, пиелонефрит).
• Курение, употребление алкоголя или наркотиков во время беременности.
• Приём некоторых лекарственных препаратов (например, бета-блокаторов).

¶Плацентарные и пуповинные факторы

• Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
• Предлежание плаценты с кровотечением.
• Фетоплацентарная недостаточность (хроническая гипоксия).
• Истинные узлы пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи или туловища плода, выпадение петель пуповины.
• Тромбоз сосудов пуповины.

¶Факторы со стороны плода и родового акта

• Затяжные или стремительные роды.
• Тазовое предлежание плода.
• Крупный плод (более 4000 г).
• Внутриутробные инфекции.
• Врождённые пороки развития (особенно сердца, лёгких, ЦНС).
• Гемолитическая болезнь новорождённого.
• Передозировка окситоцина при стимуляции родовой деятельности.

Патогенез асфиксии включает каскад метаболических нарушений: гипоксемия → анаэробный гликолиз → накопление лактата → метаболический ацидоз → отёк клеток → повреждение митохондрий → выброс возбуждающих аминокислот (глутамат) → некроз и апоптоз нейронов. Наиболее чувствительны к гипоксии головной мозг, миокард, почки и печень.

¶Классификация

В России и странах постсоветского пространства традиционно используется классификация асфиксии по степени тяжести, основанная на шкале Апгар (оценка состояния новорождённого на 1-й и 5-й минутах жизни) и показателях кислотно-основного состояния пуповинной крови.

В международной практике (МКБ-10, МКБ-11) выделяют:

• P21.0 — Тяжёлая асфиксия при родах (оценка по Апгар 0–3 балла на 1-й минуте, сохраняется ≤3 баллов на 5-й минуте, pH < 7,0).
• P21.1 — Асфиксия средней и лёгкой степени при родах (оценка по Апгар 4–7 баллов на 1-й минуте, pH < 7,2, но ≥ 7,0).
• P21.9 — Асфиксия при родах неуточнённая.

¶Клиническая картина

Клинические проявления зависят от тяжести гипоксии и длительности ишемии.

¶Лёгкая асфиксия

• Ребёнок рождается с цианозом (синюшностью) кожи и слизистых, который быстро проходит после оксигенотерапии.
• Мышечный тонус снижен, рефлексы вялые.
• Дыхание самостоятельное, но поверхностное, нерегулярное.
• Крик слабый или отсутствует.
• Сердечный ритм тахикардический (более 160 уд/мин), затем нормализуется.

¶Средняя асфиксия

• Выраженный цианоз, сохраняющийся более 5 минут.
• Мышечная гипотония, арефлексия (отсутствие рефлексов).
• Дыхание отсутствует или неэффективное (гаспинг-дыхание).
• Брадикардия (менее 100 уд/мин) или аритмия.
• Снижение артериального давления.
• Возможны судороги.

¶Тяжёлая асфиксия

• Глубокий цианоз или бледность кожи.
• Полная мышечная атония, отсутствие рефлексов.
• Апноэ (отсутствие дыхания).
• Брадикардия (менее 60 уд/мин) или асистолия.
• Артериальная гипотензия, шок.
• Метаболический ацидоз (pH < 7,0).
• Возможна полиорганная недостаточность (поражение мозга, лёгких, почек, печени, сердца).

¶Диагностика

Диагноз «асфиксия в родах» устанавливается на основании совокупности данных:

1. Антенатальная оценка — кардиотокография (КТГ) плода: снижение вариабельности базального ритма, поздние децелерации, отсутствие акцелераций.
2. Интранатальная оценка — КТГ в родах, анализ газов крови из предлежащей части плода (скальп-проба).
3. Постнатальная оценка — шкала Апгар на 1-й и 5-й минутах (при необходимости — на 10-й, 15-й, 20-й минутах).
4. Лабораторные исследования — определение pH, pCO₂, pO₂, бикарбоната, лактата в артериальной крови пуповины.
5. Инструментальные методы — нейросонография (УЗИ головного мозга) для выявления отёка, ишемии, кровоизлияний; электроэнцефалография (ЭЭГ) для оценки биоэлектрической активности мозга; МРТ головного мозга у доношенных детей при подозрении на гипоксически-ишемическую энцефалопатию.

¶Лечение и реанимация

Основой лечения является первичная реанимация новорождённого в родильном зале, проводимая по алгоритму АВС (Airway — Breathing — Circulation):

1. Обеспечение проходимости дыхательных путей — отсасывание слизи и околоплодных вод из ротоглотки и носоглотки, интубация трахеи при необходимости.
2. Восстановление дыхания — масочная вентиляция с положительным давлением, при неэффективности — интубация трахеи и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ).
3. Поддержание кровообращения — непрямой массаж сердца при брадикардии (менеше 60 уд/мин) после 30 секунд ИВЛ; введение адреналина (эпинефрина) внутривенно или эндотрахеально.
4. Медикаментозная коррекция — введение налоксона (при подозрении на опиоидную депрессию), коррекция ацидоза (раствор натрия гидрокарбоната), инфузионная терапия, вазопрессоры.

После стабилизации состояния ребёнка переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых (ОРИТН). При тяжёлой асфиксии применяется терапевтическая гипотермия (охлаждение тела ребёнка до 33–34 °C в течение 72 часов) — единственный доказанный метод нейропротекции, снижающий риск инвалидизации и смертности.

¶Последствия и прогноз

Исход асфиксии зависит от тяжести, длительности гипоксии, своевременности реанимации и возраста ребёнка (недоношенные имеют худший прогноз).

¶Ближайшие осложнения

• Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — от лёгкой (судороги, возбуждение) до тяжёлой (кома, полиорганная недостаточность).
• Синдром аспирации мекония.
• Персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых (ПЛГН).
• Острая почечная недостаточность.
• Некротизирующий энтероколит.
• Коагулопатия (ДВС-синдром).

¶Отдалённые последствия

• Детский церебральный паралич (ДЦП) — спастические формы, дискинезии.
• Задержка психомоторного и речевого развития.
• Эпилепсия.
• Нарушения слуха и зрения (ретинопатия недоношенных, атрофия зрительного нерва).
• Когнитивные дефициты (снижение интеллекта, трудности обучения).

Прогноз считается благоприятным при лёгкой асфиксии (оценка по Апгар 7–8 баллов) — в 95% случаев дети развиваются нормально. При тяжёлой асфиксии (оценка 0–3 балла) риск смерти или тяжёлой инвалидизации составляет 30–50%.

¶Профилактика

Профилактика асфиксии в родах включает:

• Своевременное выявление и лечение экстрагенитальных заболеваний у беременной.
• Мониторинг состояния плода (КТГ, УЗИ, допплерометрия) в III триместре и в родах.
• Рациональное ведение родов: выбор оптимального метода родоразрешения (кесарево сечение при признаках острой гипоксии плода).
• Предотвращение перенашивания беременности.
• Обучение медицинского персонала навыкам первичной реанимации новорождённых.

¶Источники

1. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
2. Володин Н.Н., Дегтярёв Д.Н., Кешишян Е.С. и др. Перинатальная асфиксия: диагностика, лечение, реабилитация. — М., 2020.
3. Клинические рекомендации Минздрава РФ «Асфиксия новорождённого» (2021).
4. American Academy of Pediatrics. Textbook of Neonatal Resuscitation (NRP), 8th ed. — 2021.
5. World Health Organization. Guidelines on basic newborn resuscitation. — Geneva, 2012.
6. Volpe J.J. Neurology of the Newborn, 6th ed. — Elsevier, 2018.