Билиарный рефлюкс-гастрит¶

Билиарный рефлюкс-гастрит (от лат. bilis — жёлчь и refluxus — обратное течение) — это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка, возникающее вследствие заброса содержимого двенадцатиперстной кишки, содержащего жёлчные кислоты и панкреатические ферменты, в полость желудка. Патология относится к химическим (реактивным) гастритам типа С и характеризуется дистрофическими и некробиотическими изменениями поверхностного эпителия желудка без первичного воспалительного процесса. Заболевание входит в группу кислотозависимых и дискинетических расстройств верхних отделов пищеварительного тракта, часто сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной развития билиарного рефлюкс-гастрита является дуоденогастральный рефлюкс — обратный заброс дуоденального содержимого в желудок. В норме привратник (пилорический сфинктер) препятствует этому процессу, однако при его недостаточности или нарушении моторики антрального отдела жёлчь регулярно попадает в желудок.

Ключевые этиологические факторы:

органическая патология пилородуоденальной зоны (рубцовые изменения, стеноз, недостаточность сфинктера);
функциональные расстройства моторики (гастропарез, дискинезия двенадцатиперстной кишки);
перенесённые оперативные вмешательства на желудке (резекция, гастроэнтеростомия, ваготомия);
длительный приём нестероидных противовоспалительных препаратов;
хронический панкреатит и холецистит;
повышение внутрибрюшного давления (ожирение, асцит, беременность).

Патогенетический механизм связан с повреждающим действием жёлчных кислот, особенно их конъюгированных форм, а также лизолецитина на слизистую оболочку желудка. В кислой среде желудочного сока жёлчные кислоты ионизируются, проникают в клетки эпителия и вызывают их повреждение. В щелочной среде они действуют как детергенты, растворяя липидный слой клеточных мембран. Это приводит к нарушению защитного слизистого барьера, обратной диффузии водородных ионов и развитию хронического воспаления.

¶Классификация

В клинической практике билиарный рефлюкс-гастрит рассматривают в рамках реактивных гастритов (тип С). По происхождению выделяют две основные формы:

Первичный (функциональный) — развивается без предшествующих операций, связан с нарушением моторики и тонуса пилорического сфинктера.
Вторичный (постоперационный) — возникает после хирургических вмешательств на желудке, при которых удаляется или повреждается привратник.

По локализации выделяют антральный (наиболее частый), фундальный и тотальный (пангастрит) варианты. По выраженности рефлюкса различают I степень (заброс до 3 см выше привратника), II степень (до 5 см) и III степень (более 5 см с забросом в тело желудка).

¶Клиническая картина

Симптоматика билиарного рефлюкс-гастрита неспецифична и может напоминать другие формы гастрита. Характерные жалобы пациентов:

тупая или ноющая боль в эпигастральной области, усиливающаяся после приёма пищи;
чувство горечи во рту, особенно по утрам;
отрыжка кислым или горьким содержимым;
тошнота, иногда рвота с примесью жёлчи;
ощущение переполнения желудка после еды;
метеоризм, неустойчивый стул;
снижение аппетита и потеря массы тела при длительном течении.

Отличительной особенностью является усиление симптомов после употребления жирной, жареной пищи, алкоголя и кофе. Болевой синдром часто носит приступообразный характер и возникает через 1–2 часа после еды. При длительном течении заболевания возможно развитие железодефицитной анемии вследствие хронической кровопотери из эрозированных участков слизистой.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании комплекса инструментальных и лабораторных исследований. Основным методом является эзофагогастродуоденоскопия с биопсией. Эндоскопическая картина характеризуется гиперемией и отёком слизистой оболочки, наличием жёлчи в желудочном содержимом, очаговой атрофией эпителия, эрозиями в антральном отделе.

Дополнительные методы диагностики:

суточная внутрижелудочная рН-метрия — позволяет зафиксировать эпизоды ощелачивания желудочного содержимого;
манометрия верхних отделов пищеварительного тракта — оценивает давление пилорического сфинктера;
гистологическое исследование биоптатов — выявляет дистрофию поверхностного эпителия, гиперплазию фовеолярных клеток, отёк собственной пластинки;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости — для исключения патологии гепатобилиарной зоны;
холесцинтиграфия — для количественной оценки дуоденогастрального рефлюкса.

Дифференциальную диагностику проводят с хеликобактерным гастритом, функциональной диспепсией, язвенной болезнью желудка и хроническим панкреатитом.

¶Лечение

Терапия билиарного рефлюкс-гастрита комплексная и направлена на устранение причин рефлюкса, защиту слизистой оболочки и нормализацию моторики.

¶Медикаментозное лечение

Основные группы препаратов:

Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) — препарат выбора, способствует уменьшению токсичности жёлчи, снижает концентрацию гидрофобных жёлчных кислот, оказывает цитопротективное действие;
Прокинетики (домперидон, итоприд) — нормализуют моторику антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, повышают тонус пилорического сфинктера;
Антациды и альгинаты — связывают жёлчные кислоты, уменьшают раздражающее действие на слизистую;
Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол) — назначаются при сопутствующем повышении кислотности и наличии эрозий;
Суккральфат — образует защитную плёнку на поверхности слизистой оболочки;
Антацидные препараты, содержащие магния гидроксид — связывают жёлчные кислоты и лизолецитин.

¶Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии и выраженном рефлюксе, особенно после перенесённых операций, рассматривается вопрос о хирургической коррекции. Применяются различные варианты реконструктивных операций, направленных на восстановление замыкательной функции привратника (дуоденопластика, пилоропластика, операция Ру).

¶Диетотерапия

Диетическое питание является обязательным компонентом лечения. Рекомендуется дробный приём пищи (5–6 раз в сутки) небольшими порциями. Исключаются жирные, жареные, острые блюда, копчёности, газированные напитки, алкоголь, шоколад, кофе и цитрусовые. Основу рациона составляют отварные, запечённые и приготовленные на пару блюда, каши, нежирные сорта мяса и рыбы, кисломолочные продукты. После еды рекомендуется находиться в вертикальном положении не менее 30 минут.

¶Осложнения и прогноз

При длительном течении билиарного рефлюкс-гастрита возможно развитие следующих осложнений:

эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка;
желудочно-кишечные кровотечения;
кишечная метаплазия эпителия с риском малигнизации;
хроническая железодефицитная анемия;
стеноз привратника при рубцовых изменениях.

Прогноз при своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный. Полное излечение возможно при устранении причины рефлюкса и соблюдении диеты. У пациентов с постоперационными формами прогноз определяется тяжестью основного заболевания и объёмом оперативного вмешательства. Регулярное диспансерное наблюдение с ежегодным эндоскопическим контролем показано всем пациентам с данной патологией.

¶Профилактика

Профилактические мероприятия включают рациональное питание, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, контроль массы тела, своевременное лечение заболеваний гепатобилиарной зоны и поджелудочной железы. Пациентам после операций на желудке рекомендуется пожизненное соблюдение диеты и регулярное наблюдение у гастроэнтеролога.

¶Источники

Ивашкин В. Т., Маев И. В., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А. Рефлюкс-гастрит: клинические аспекты // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2019.
Калинин А. В., Логинов А. С. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. — М.: Медпресс-информ, 2016.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического гастрита, 2021.