Болезнь Боуэна

Болезнь Боуэна — это злокачественное новообразование кожи, представляющее собой внутриэпидермальный плоскоклеточный рак (carcinoma in situ), при котором атипичные клетки располагаются в пределах эпидермиса, не прорастая базальную мембрану и не инвазируя дерму. Заболевание названо в честь американского дерматолога Джона Темплтона Боуэна, впервые описавшего его в 1912 году. Болезнь Боуэна является предраковым состоянием, которое при отсутствии лечения может прогрессировать в инвазивный плоскоклеточный рак кожи.

Этиология и патогенез

Основным фактором развития болезни Боуэна является хроническое воздействие ультрафиолетового излучения (УФ-А и УФ-Б) на кожу. Длительное пребывание на солнце, использование соляриев, а также работа на открытом воздухе без защиты увеличивают риск заболевания. Среди других причин выделяют:

• Вирус папилломы человека (ВПЧ), особенно онкогенные типы 16, 18, 31, 33, 35, которые могут вызывать поражения в области аногенитальной зоны и дистальных фаланг пальцев.
• Хроническое раздражение кожи — механические травмы, ожоги, рубцы, свищи.
• Воздействие химических канцерогенов — мышьяк, смолы, сажа, деготь (профессиональные факторы у работников химической, нефтяной и металлургической промышленности).
• Иммуносупрессия — состояние после трансплантации органов, длительный приём иммуносупрессоров (например, циклоспорина), ВИЧ-инфекция.
• Генетическая предрасположенность — мутации в генах, контролирующих репарацию ДНК (например, при пигментной ксеродерме).

Патогенез связан с накоплением мутаций в кератиноцитах, приводящих к нарушению процессов пролиферации, дифференцировки и апоптоза. Атипичные клетки замещают нормальные слои эпидермиса, но сохраняют целостность базальной мембраны.

Клиническая картина

Болезнь Боуэна чаще всего проявляется у людей старше 60 лет, хотя может встречаться и в более молодом возрасте. Поражения локализуются преимущественно на открытых участках кожи: лицо, шея, волосистая часть головы, предплечья, кисти, голени. Реже поражаются туловище, ягодицы, аногенитальная область.

Морфология

Типичный очаг представляет собой единичную бляшку или папулу с чёткими границами, неправильной формы, диаметром от нескольких миллиметров до 10–15 см. Поверхность очага может быть:

• Эритематозной — красной или розоватой, с шелушением.
• Гиперкератотической — покрытой плотными роговыми чешуйками, напоминающими бородавку.
• Эрозивной — с участками изъязвления, покрытыми корками.
• Пигментированной — коричневой или чёрной (редкий вариант, чаще у лиц с тёмной кожей).

При пальпации очаг обычно плотный, безболезненный. В отличие от базалиомы, болезнь Боуэна редко кровоточит и не имеет перламутрового валика.

Симптомы

Заболевание часто протекает бессимптомно. Иногда пациенты отмечают лёгкий зуд, жжение или болезненность при эрозивных формах. При локализации на пальцах рук возможно поражение ногтевого ложа с деформацией ногтевой пластинки.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинического осмотра и подтверждается гистологическим исследованием биоптата кожи.

Инструментальные методы

• Дерматоскопия — позволяет выявить характерные признаки: точечные сосуды, клубочковые сосуды, белые структуры (чешуйки), жёлтые корочки.
• Биопсия — золотой стандарт. Берётся участок очага с захватом здоровой кожи. Гистологически выявляется акантоз, гиперкератоз, атипичные кератиноциты с крупными ядрами, митозы, дискератоз. Базальная мембрана интактна.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Боуэна необходимо отличать от:

• Базально-клеточного рака кожи (базалиомы) — отсутствие инвазии, более поверхностное расположение.
• Актинического кератоза — менее выраженная атипия, часто множественные очаги.
• Болезни Педжета (экстрамаммарной) — наличие клеток Педжета, специфическое окрашивание.
• Псориаза — отсутствие атипии при гистологии.
• Бородавчатой дисплазии — связь с ВПЧ, более доброкачественное течение.

Классификация

По локализации различают:

• Болезнь Боуэна кожи — наиболее частый вариант.
• Болезнь Боуэна аногенитальной области — часто ассоциирована с ВПЧ, может быть частью синдрома Боуэна-Хатчинсона.
• Болезнь Боуэна ногтевого ложа — редкая форма, поражает пальцы рук и ног.

По клинической форме:

• Типичная — бляшка с шелушением.
• Гиперкератотическая — бородавчатая поверхность.
• Эрозивно-язвенная — с изъязвлением.
• Пигментированная — с меланиновой пигментацией.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от размера, локализации, количества очагов, возраста и общего состояния пациента. Основные подходы:

Хирургическое иссечение

Наиболее радикальный метод. Иссечение очага с захватом 3–5 мм здоровой кожи в пределах видимых границ. При больших размерах может потребоваться пластика дефекта. Рекомендуется при единичных очагах на участках с хорошим кровоснабжением.

Криодеструкция

Применение жидкого азота для замораживания очага. Эффективна при небольших (до 2 см) поверхностных поражениях. Требует нескольких сеансов. Недостаток — невозможность гистологического контроля.

Лазерная деструкция

Использование CO₂-лазера или эрбиевого лазера для испарения ткани. Метод точен, малотравматичен, но дорог и требует специального оборудования.

Фотодинамическая терапия (ФДТ)

Нанесение фотосенсибилизатора (например, 5-аминолевулиновой кислоты) с последующим облучением светом определённой длины волны. Эффективна при множественных очагах, особенно на лице и волосистой части головы. Даёт хороший косметический результат.

Местная химиотерапия

• Крем имиквимод — иммуномодулятор, стимулирующий местный иммунный ответ. Применяется 3–5 раз в неделю в течение 6–16 недель.
• Крем 5-фторурацил — цитостатик, подавляющий пролиферацию атипичных клеток. Наносится 1–2 раза в день в течение 4–8 недель.

Электрокоагуляция и кюретаж

Применяется при небольших очагах, но менее предпочтительна из-за риска рецидива.

Системная терапия

При множественных или рецидивирующих очагах, особенно при иммуносупрессии, могут использоваться ретиноиды (ацитретин) или интерфероны. Эффективность ограничена.

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Риск трансформации в инвазивный плоскоклеточный рак кожи составляет 3–5% в течение 5–10 лет. После лечения возможны рецидивы, особенно при неполном удалении очага или продолжении воздействия канцерогенов.

Профилактика включает:

• Избегание чрезмерного ультрафиолетового облучения (использование солнцезащитных кремов, одежды, головных уборов).
• Отказ от соляриев.
• Регулярное самообследование кожи и посещение дерматолога (особенно лицам с высоким риском).
• Защита кожи при работе с химическими канцерогенами.
• Лечение предраковых состояний (актинический кератоз, болезнь Педжета).

Эпидемиология

Болезнь Боуэна встречается преимущественно у людей старше 60 лет, с пиком заболеваемости в возрасте 70–80 лет. Мужчины болеют несколько чаще женщин. Заболеваемость растёт с увеличением продолжительности жизни и распространённости соляриев. В России, по данным дерматологических учреждений, болезнь Боуэна составляет около 1–2% всех злокачественных новообразований кожи.

Источники

1. Клинические рекомендации «Болезнь Боуэна» (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, 2020).
2. Дерматовенерология: национальное руководство / под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
3. Руководство по дерматологии / под ред. Т. Фицпатрика. — М.: Практика, 2009.
4. Онкология: национальное руководство / под ред. В. И. Чиссова, М. И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
5. Bowenoid papulosis and Bowen disease: a review / J. A. Schwartz, J. M. J. R. // Journal of the American Academy of Dermatology. — 2018.