Дерматоонкология

Дерматоонкология — это раздел медицины, находящийся на стыке дерматологии и онкологии, изучающий доброкачественные и злокачественные новообразования кожи, её придатков (волос, ногтей, сальных и потовых желёз), а также слизистых оболочек. Основными задачами дерматоонкологии являются ранняя диагностика, лечение и профилактика рака кожи, который является одним из наиболее распространённых видов злокачественных опухолей в мире.

История развития

Формирование дерматоонкологии как самостоятельной дисциплины началось в XIX веке, когда врачи впервые связали длительное воздействие солнечного света с развитием рака кожи. В 1806 году французский хирург Жан-Луи Алибер описал грибовидный микоз — редкую форму лимфомы кожи. В 1824 году английский врач Артур Джейкоб впервые выделил базальноклеточный рак кожи (базалиому) как отдельную нозологию.

Значительный прорыв произошёл в середине XX века с развитием дерматоскопии — метода неинвазивной визуализации структур кожи. В 1985 году дерматоскоп был впервые применён для диагностики меланомы, что позволило значительно повысить точность выявления злокачественных новообразований на ранних стадиях. В России систематическое изучение опухолей кожи началось в 1920-х годах в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте (МОНИКИ) и других ведущих центрах.

Классификация новообразований кожи

Все новообразования кожи делятся на три основные группы: доброкачественные, злокачественные и предраковые состояния.

Доброкачественные опухоли

К доброкачественным новообразованиям кожи относятся:

Папилломы — разрастания эпидермиса, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Невусы (родинки) — скопления меланоцитов, пигментные образования.
Гемангиомы — сосудистые опухоли, часто встречающиеся у детей.
Кератомы (себорейные кератозы) — возрастные разрастания рогового слоя эпидермиса.
Фибромы — опухоли из соединительной ткани.
Липомы — жировые опухоли.

Эти образования, как правило, не представляют угрозы для жизни, но могут требовать удаления при косметическом дефекте, травматизации или подозрении на малигнизацию (озлокачествление).

Предраковые состояния

Предраковые заболевания кожи характеризуются высоким риском трансформации в злокачественные опухоли:

Актинический кератоз — очаги шелушения и покраснения на открытых участках кожи, вызванные хроническим солнечным воздействием.
Болезнь Боуэна — внутриэпидермальный рак in situ, проявляющийся бляшками с чёткими границами.
Эритроплазия Кейра — предраковое поражение слизистых оболочек, чаще половых органов.
Пигментная ксеродерма — наследственное заболевание, при котором кожа не восстанавливается после ультрафиолетового повреждения.

Злокачественные опухоли

Основные виды злокачественных новообразований кожи:

Меланома

Меланома — наиболее агрессивная злокачественная опухоль кожи, развивающаяся из меланоцитов (пигментных клеток). Составляет около 1% всех случаев рака кожи, но является причиной большинства смертей от этого заболевания. Характеризуется быстрым метастазированием. Основные факторы риска: избыточное ультрафиолетовое облучение, светлая кожа, множественные невусы, семейный анамнез. Диагностика меланомы основывается на правиле «ABCDE» (асимметрия, неровные края, неравномерная окраска, диаметр более 6 мм, изменение во времени).

Базальноклеточный рак (базалиома)

Базалиома — наиболее распространённый вид рака кожи (до 80% случаев). Развивается из клеток базального слоя эпидермиса. Отличается медленным ростом, крайне редко метастазирует, но может локально разрушать ткани (кожу, хрящи, кости). Чаще возникает на открытых участках кожи — лице, шее, ушах. Лечение обычно хирургическое или лучевое.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак (сквамозно-клеточная карцинома) развивается из кератиноцитов шиповатого слоя эпидермиса. Занимает второе место по распространённости среди рака кожи. Может метастазировать в регионарные лимфатические узлы. Часто возникает на фоне актинического кератоза, хронических язв, рубцов. Лечение включает хирургическое иссечение, лучевую терапию, криодеструкцию.

Другие злокачественные опухоли

К редким формам относятся:

Саркома Капоши — злокачественная опухоль сосудистого происхождения, часто ассоциированная с ВИЧ-инфекцией.
Лимфомы кожи (грибовидный микоз, синдром Сезари) — злокачественные поражения кожи, возникающие из Т-лимфоцитов.
Опухоли придатков кожи (рак потовых и сальных желёз) — редкие агрессивные новообразования.

Диагностика

Диагностика в дерматоонкологии включает несколько этапов:

Первичный осмотр и дерматоскопия

Дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия) позволяет врачу рассмотреть структуры кожи, невидимые невооружённым глазом. Современные дерматоскопы с увеличением от 10 до 100 крат и поляризованным светом дают возможность оценить пигментную сеть, сосудистый рисунок, наличие глобул, точек и других структурных элементов, характерных для злокачественных новообразований.

Инструментальные методы

Сиаскопия — спектрофотометрический анализ кожи, позволяющий определить глубину и распространённость пигмента.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) кожи с высокочастотными датчиками (20–50 МГц) — для оценки толщины опухоли и её границ.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) — неинвазивный метод визуализации, позволяющий получить поперечные срезы кожи на глубину до 2 мм.
Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия — послойное исследование кожи на клеточном уровне.

Морфологическая верификация

Окончательный диагноз устанавливается на основании гистологического исследования биопсийного материала. При подозрении на меланому выполняется эксцизионная биопсия (полное иссечение опухоли с захватом здоровых тканей). Для других новообразований может применяться инцизионная биопсия (частичное иссечение) или пункционная биопсия (забор столбика ткани).

Молекулярно-генетические исследования

Для меланомы и некоторых других опухолей проводятся генетические тесты (например, определение мутаций в гене BRAF, NRAS, KIT), которые помогают выбрать таргетную терапию.

Лечение

Лечение злокачественных новообразований кожи зависит от типа опухоли, её стадии, локализации и общего состояния пациента.

Хирургическое лечение

Иссечение с отступом — удаление опухоли с захватом видимо здоровой кожи на определённое расстояние (для базалиомы — 3–4 мм, для меланомы — от 1 до 2 см в зависимости от толщины по Бреслоу).
Операция Мохса — микроскопически контролируемое иссечение, при котором каждый слой ткани проверяется на наличие раковых клеток. Метод позволяет максимально сохранить здоровую кожу, особенно на лице.
Криодеструкция — разрушение опухоли жидким азотом (применяется для базалиом и актинического кератоза).
Лазерная деструкция — удаление с помощью углекислотного или неодимового лазера.

Лучевая терапия

Применяется при неоперабельных опухолях, рецидивах, а также у пациентов пожилого возраста. Используются близкофокусная рентгенотерапия, электронное облучение, брахитерапия.

Медикаментозное лечение

Иммунотерапия — ингибиторы контрольных точек (пембролизумаб, ниволумаб, ипилимумаб) применяются при метастатической меланоме и запущенных формах плоскоклеточного рака.
Таргетная терапия — ингибиторы BRAF (вемурафениб, дабрафениб) и MEK (траметиниб) — для пациентов с мутацией BRAF V600E.
Химиотерапия (дакарбазин, темозоломид) — реже используется из-за меньшей эффективности по сравнению с иммунотерапией.
Фотодинамическая терапия — нанесение фотосенсибилизатора с последующим облучением светом определённой длины волны (применяется при базалиомах и актиническом кератозе).

Местное лечение

Имиквимод — крем, стимулирующий местный иммунный ответ (при базалиомах, актиническом кератозе).
5-фторурацил — цитостатический крем для лечения предраковых состояний.

Профилактика

Основные меры профилактики рака кожи включают:

Ограничение пребывания на солнце в часы максимальной активности (с 10 до 16 часов).
Использование солнцезащитных средств с SPF не менее 30.
Ношение защитной одежды, головных уборов, солнцезащитных очков.
Избегание посещения соляриев.
Регулярный самоосмотр кожи и ежегодный осмотр у дерматолога.
Удаление травмирующихся или подозрительных невусов.