Эклампсия у беременных¶
Эклампсия — тяжёлое акушерское осложнение, характеризующееся судорожными припадками на фоне беременности, родов или послеродового периода, сопровождающееся потерей сознания и угрозой для жизни матери и плода. Термин происходит от греческого eklampsia («вспышка») и в акушерстве обозначает крайнюю, конечную стадию преэклампсии — состояния, при котором к повышению артериального давления и белку в моче присоединяются органные нарушения. Эклампсия относится к числу основных причин материнской смертности в мире и в России.
¶Этиология и патогенез
Точная причина эклампсии до конца не установлена. Ведущую роль отводят нарушению плацентарного кровотока, возникающему вследствие недостаточной инвазии трофобласта в маточные спиральные артерии. Это приводит к гипоксии плаценты, выбросу в материнский кровоток факторов окислительного стресса и повреждению эндотелия сосудов. Развивается системный эндотелиоз, проявляющийся триадой: артериальная гипертензия, протеинурия и отёки.
К предрасполагающим факторам относят:
- первую беременность (первичность);
- возраст старше 35–40 лет;
- многоплодную беременность;
- ожирение или, наоборот, недостаточную массу тела;
- преэклампсию или эклампсию в анамнезе;
- хроническую артериальную гипертензию;
- сахарный диабет;
- заболевания почек;
- наследственную предрасположенность (по материнской линии).
¶Классификация
В России согласно клиническим рекомендациям Минздрава различают несколько степеней тяжести преэклампсии, предшествующей эклампсии:
- Лёгкая преэклампсия: АД 140/90–159/109 мм рт. ст., протеинурия 0,2–2,0 г/л.
- Тяжёлая преэклампсия: АД ≥ 160/110 мм рт. ст., протеинурия ≥ 3,0 г/л, признаки органных поражений — головная боль, зрительные нарушения, боль в эпигастрии, тромбоцитопения, повышение печеночных трансаминаз, олигурия.
- Эклампсия: появление судорожного припадка у пациентки с преэклампсией или признаками гипертензии.
Выделяют также HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печёночных ферментов, тромбоцитопению), который рассматривают как вариант тяжёлого течения и фактор риска эклампсии.
¶Клиническая картина
Классический эклампсический припадок состоит из четырёх фаз:
- Продромальная (аура) — длится 10–20 секунд: подёргивание мышц лица, кистей рук, нарастание головной боли, мелькание «мушек» перед глазами.
- Тонические судороги (10–20 секунд) — генерализованное напряжение всех групп мышц, остановка дыхания, цианоз, расширение зрачков, потеря сознания.
- Клонические судороги (30–40 секунд) — ритмичные подёргивания конечностей, жевательные движения, пена изо рта, возможно прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
- Постиктальная фаза — глубокое дыхание, постепенное восстановление сознания, сонливость, спутанность, возможна амнезия.
Припадок может возникнуть во время беременности (чаще после 20 недель), в родах или в первые 6 недель после родов. Иногда судороги развиваются бессимптомно, без предшествующего нарастания АД и протеинурии.
¶Осложнения
Эклампсия опасна как для матери, так и для плода. У матери возможны:
- внутримозговое кровоизлияние;
- отёк лёгких;
- аспирация рвотных масс;
- отслойка плаценты;
- острая почечная и печёночная недостаточность;
- ДВС-синдром;
- асфиксия вследствие остановки дыхания;
- летальный исход.
Для плода и новорождённого характерны гипоксия, задержка внутриутробного развития, преждевременные роды, внутриутробная гибель.
¶Диагностика
Диагноз ставится на основании клинической картины — судорожного припадка у беременной, родильницы или послеродовой пациентки с признаками гипертензии. Дополнительно проводят:
- измерение АД (каждые 15 минут в активной фазе);
- общий анализ мочи с определением протеинурии;
- общий анализ крови (тромбоциты, гемоглобин, гематокрит);
- биохимию крови (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, ЛДГ);
- коагулограмму;
- кардиотокографию и ультразвуковое исследование плода.
Дифференциальную диагностику проводят с эпилепсией, инсультом, менингитом, опухолями мозга, гипогликемией, отравлениями.
¶Лечение
При возникновении припадка проводят неотложные мероприятия: укладывают пациентку на левый бок (профилактика аспирации), обеспечивают проходимость дыхательных путей, вводят кислород, контролируют АД. Для купирования судорог применяют магния сульфат (сернокислую магнезию) — препарат выбора в акушерстве. Внутривенно вводят 20–25 % раствор магния сульфата в дозе 4–5 г, затем поддерживают капельное введение 1–2 г/час. Параллельно используют гипотензивные средства (нитропруссид натрия, лабеталол, нифедипин, эналаприл).
После стабилизации состояния показано родоразрешение — как правило, путём кесарева сечения, поскольку именно роды являются «лечением» преэклампсии и эклампсии. Сроки определяются тяжестью состояния и гестационным возрастом плода.
¶Профилактика
С 2014 года рекомендован приём аспирина в низких дозах (75–150 мг/сут) с 12-й недели беременности у женщин группы риска. Достаточное потребление кальция (1–2 г/сут) снижает риск преэклампсии в популяциях с его дефицитом. Регулярный контроль АД и массы тела, своевременная коррекция сопутствующих заболеваний также снижают частоту осложнения.
¶Эклампсия в России
Согласно статистике Минздрава России, преэклампсия и эклампсия остаются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя около 10–15 % случаев смерти беременных и родильниц. Внедрение перинатальных протоколов, использование магния сульфата и раннее родоразрешение позволили существенно снизить летальность за последние десятилетия.
¶Историческая справка
Впервые связь между судорогами, отёками и протеинурией у беременных описал в 1843 году Роберт Гамильтон. Термин «эклампсия» ввёл в употребление в 1845 году французский акушер Франсуа Оливье. Магния сульфат как противосудорожное средство предложил в 1906 году немецкий акушер Йозеф Штегеман.