Гемолитическая болезнь новорождённых

Гемолитическая болезнь новорождённых (ГБН) — это иммунологическое заболевание, возникающее из-за несовместимости крови матери и плода по антигенам, чаще всего по резус-фактору (Rh) или системе АВ0. В основе патологии лежит разрушение (гемолиз) эритроцитов плода или новорождённого антителами матери, проникающими через плаценту. Заболевание проявляется анемией, желтухой, отёками и может приводить к тяжёлым поражениям центральной нервной системы (ядерная желтуха) и другим осложнениям.

Этиология и патогенез

Причины несовместимости

Основной причиной ГБН является иммунологический конфликт между матерью и плодом. Наиболее распространённые варианты:

• Резус-конфликт: возникает, если у резус-отрицательной матери (Rh-) плод имеет резус-положительную кровь (Rh+). Антитела к резус-фактору (анти-D) начинают вырабатываться в организме матери после сенсибилизации — попадания эритроцитов плода в её кровоток (чаще при родах, абортах, травмах). В последующих беременностях антитела могут проникать через плаценту и вызывать гемолиз.
• АВ0-конфликт: развивается при несовместимости по группам крови, чаще всего если у матери группа 0 (I), а у плода — A (II) или B (III). Антитела (анти-A и анти-B) присутствуют в крови матери изначально, но обычно относятся к классу IgM, не проходящему через плаценту. Однако у некоторых женщин вырабатываются IgG-антитела, способные вызывать гемолиз. АВ0-конфликт протекает легче резус-конфликта.
• Другие антигенные системы: реже ГБН вызывается несовместимостью по антигенам Келл, Даффи, Кидд и другим.

Патогенез

Антитела матери (IgG) связываются с эритроцитами плода, что запускает их разрушение в селезёнке и печени. Продукты распада гемоглобина (билирубин) накапливаются в крови, вызывая желтуху. Тяжёлый гемолиз приводит к анемии и гипоксии, а в ответ на разрушение клеток активируется экстрамедуллярное кроветворение (в печени и селезёнке), что вызывает гепатоспленомегалию. Неконъюгированный (непрямой) билирубин, проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывает токсическое действие на базальные ганглии мозга — развивается ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия).

Классификация

Гемолитическую болезнь новорождённых классифицируют по нескольким признакам.

По типу конфликта

• Резус-конфликтная ГБН.
• АВ0-конфликтная ГБН.
• ГБН, вызванная другими антигенами.

По клиническим формам

• Отёчная форма (самая тяжёлая): генерализованные отёки (анасарка), асцит, гидроторакс, выраженная анемия. Часто приводит к внутриутробной гибели плода или рождению в тяжёлом состоянии.
• Желтушная форма: наиболее распространённая. Проявляется желтухой, анемией, гепатоспленомегалией. При высоком уровне билирубина (более 340–400 мкмоль/л у доношенных) возможна ядерная желтуха.
• Анемическая форма: лёгкая форма, характеризующаяся бледностью, вялостью, снижением гемоглобина (обычно 100–140 г/л) без выраженной желтухи.

По степени тяжести

• Лёгкая (анемическая форма, уровень билирубина невысок).
• Среднетяжёлая (желтушная форма с умеренной анемией).
• Тяжёлая (отёчная форма, ядерная желтуха, тяжёлая анемия).

Клиническая картина

Симптомы ГБН зависят от формы и тяжести. При отёчной форме уже при рождении наблюдаются общий отёк, увеличение печени и селезёнки, бледность, дыхательная недостаточность. Желтушная форма развивается в первые часы или сутки после рождения: кожа и склеры приобретают жёлтый оттенок, моча становится тёмной, кал — светлым. При анемической форме преобладает бледность, вялость, снижение сосательного рефлекса.

При ядерной желтухе (билирубиновой энцефалопатии) появляются неврологические симптомы: сонливость, отказ от еды, судороги, опистотонус, нистагм, нарушение слуха. Без лечения последствия могут быть необратимыми (детский церебральный паралич, глухота, задержка развития).

Диагностика

Пренатальная диагностика

• Определение резус-фактора и группы крови у матери и отца.
• Скрининг антител в крови матери (титр антирезусных или анти-АВ0 антител).
• УЗИ плода: выявление отёков, асцита, гепатоспленомегалии, утолщения плаценты.
• Амниоцентез (по показаниям): определение билирубина в околоплодных водах.
• Кордоцентез (забор крови из пуповины) для оценки уровня гемоглобина и билирубина у плода.

Постнатальная диагностика

• Клинический анализ крови: анемия, ретикулоцитоз, нормобластоз.
• Биохимический анализ крови: повышение непрямого билирубина (более 50–60 мкмоль/л в первые сутки), снижение гемоглобина.
• Проба Кумбса (прямая): выявление антител, фиксированных на эритроцитах ребёнка.
• Определение группы крови и резус-фактора у новорождённого.

Лечение

Консервативное лечение

• Фототерапия: облучение кожи синим светом (длина волны 425–475 нм) для перевода непрямого билирубина в водорастворимые изомеры, которые выводятся с мочой и калом. Является основным методом лечения желтушной формы.
• Инфузионная терапия: введение растворов глюкозы, альбумина, электролитов для поддержания гидратации и связывания билирубина.
• Фенобарбитал: стимуляция ферментов печени, ускоряющих конъюгацию билирубина (применяется ограниченно).
• Энтеросорбенты: для снижения энтерогепатической циркуляции билирубина.

Заменное переливание крови (ЗПК)

Показано при тяжёлой анемии (гемоглобин менее 100 г/л), быстром нарастании билирубина (более 8,5 мкмоль/л в час) или угрозе ядерной желтухи. Процедура: частичная замена крови ребёнка на донорскую (резус-отрицательную, одногруппную) для удаления антител и билирубина. ЗПК проводится через пупочную вену.

Хирургическое лечение (внутриутробное)

При тяжёлой анемии плода (отёчная форма) возможно внутриутробное переливание крови через пуповину (кордоцентез) под контролем УЗИ.

Профилактика

Основной метод профилактики резус-конфликта — введение антирезусного иммуноглобулина (анти-D) резус-отрицательным женщинам после родов, абортов, выкидышей, амниоцентеза или других ситуаций, связанных с попаданием эритроцитов плода в кровоток матери. Препарат связывает резус-положительные эритроциты плода, предотвращая выработку антител у матери. В России профилактика регламентирована клиническими рекомендациями Минздрава.

Для АВ0-конфликта специфической профилактики не существует, но он редко приводит к тяжёлым формам.

Прогноз

При своевременной диагностике и лечении прогноз у большинства детей благоприятный. Лёгкие и среднетяжёлые формы (анемическая, желтушная) хорошо поддаются фототерапии. Тяжёлая отёчная форма и ядерная желтуха могут приводить к летальному исходу или стойким неврологическим нарушениям. Риск рецидива ГБН при последующих беременностях высок, если не проведена профилактика антирезусным иммуноглобулином.

Источники

• Клинические рекомендации «Гемолитическая болезнь плода и новорождённого» (Минздрав РФ, 2021).
• Неонатология: национальное руководство / под ред. Н. Н. Володина, Е. Н. Байбариной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
• Шабалов Н. П. Неонатология: учебное пособие. — М.: МЕДпресс-информ, 2020.
• Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Гемолитическая болезнь новорождённых: учебно-методическое пособие / под ред. Л. А. Хачатрян. — СПб.: СПбГПМУ, 2020.