Гепатомегалия: причины, признаки и диагностика¶

Гепатомегалия — это патологическое увеличение размеров печени, которое может быть выявлено при физикальном осмотре, ультразвуковом исследовании или других методах визуализации. У здорового взрослого человека печень в норме не пальпируется через переднюю брюшную стенку; нижний край органа при пальпации определяется у подавляющего большинства взрослых лишь в исключительных случаях. Увеличение печени не является самостоятельным заболеванием, а выступает признаком широкого спектра патологий — от жировой болезни до цирроза, сердечной недостаточности и онкологических процессов.

¶Критерии увеличения печени

Нормальные размеры печени у взрослого человека составляют по данным ультразвукового исследования около 12–15 см в вертикальном размере правой доли и 10–12 см — левой; толщина правой доли обычно не превышает 12 см. Косой размер печени по Крюкову, определяемый при перкуторном исследовании, в норме составляет 9–12 см. Превышение этих значений расценивается как гепатомегалия.

По степени увеличения различают:

• Умеренную гепатомегалию — печень увеличена незначительно, нижний край выступает из-под рёберной дуги на 1–2 см.
• Выраженную гепатомегалию — нижний край печени определяется на 2–5 см ниже рёберной дуги.
• Значительную (массивную) гепатомегалию — печень занимает значительную часть брюшной полости, нижний край определяется более чем на 5 см ниже рёберной дуги.

¶Признаки увеличения печени

На ранних стадиях гепатомегалия часто протекает бессимптомно. По мере увеличения органа могут появляться следующие проявления:

• Тяжесть и дискомфорт в правом подреберье — наиболее частая жалоба; усиливается после еды, физической нагрузки.
• Ощущение распирания в верхней половине живота, снижение аппетита, тошнота.
• Быстрая насыщаемость — раннее чувство сытости при приёме пищи, обусловленное давлением увеличенной печени на желудок.
• Желтушность склер и кожных покровов — признак холестаза, сопутствующего основному заболеванию.
• Кожный зуд, особенно при холестатических синдромах.
• Асцит — накопление жидкости в брюшной полости при значительной гепатомегалии на фоне портальной гипертензии.
• Сосудистые «звёздочки» и ладонная эритема — признаки хронических заболеваний печени.

При пальпации определяется увеличенный, зачастую болезненный край печени; при циррозе орган может быть плотным, при жировой болезни — мягким. Консистенция печени имеет важное диагностическое значение: каменистая плотность характерна для опухолевых и метастатических поражений.

¶Основные причины увеличения печени

Причины гепатомегалии многообразны и включают:

¶Болезни печени

• Жировая болезнь печени (неалкогольная жировая болезнь печени, НАЖБП) — одна из наиболее частых причин умеренной гепатомегалии; связана с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, метаболическим синдромом.
• Алкогольная болезнь печени — стеатоз, алкогольный гепатит, цирроз.
• Вирусные гепатиты (B, C и др.) — в острой и хронической фазе.
• Аутоиммунные гепатиты, первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит.
• Цирроз печени — на стадии компенсации орган может быть увеличен, при декомпенсации — уменьшен.
• Абсцесс печени, эхинококковая киста, альвеококкоз.
• Опухоли печени — гепатоцеллюлярная карцинома, гепатобластома, ангиосаркома, метастазы из других органов (чаще из желудочно-кишечного тракта, молочной железы, лёгких).

¶Внепечёночные причины

• Застойная сердечная недостаточность — венозный застой в системе нижней полой вены приводит к «застойной печени»; характерно увеличение с болезненностью и пульсацией.
• Гемохроматоз — наследственное нарушение обмена железа с отложением его в печени.
• Амилоидоз — отложение амилоида в ткани органа.
• Инфекционный мононуклеоз — гепатомегалия у детей и молодых людей.
• Лейкозы, лимфомы — инфильтрация печени опухолевыми клетками.
• Болезни накопления (болезнь Гоше, Вильсона-Коновалова и др.).

¶Методы выявления

¶Физикальные методы

Пальпация и перкуссия остаются первым этапом обследования. Печень, выступающая за край рёберной дуги более чем на 1–2 см при дыхании, подозрительна в отношении гепатомегалии. Однако чувствительность пальпации ограничена: умеренное увеличение органа у пациентов с ожирением может быть не обнаружено.

¶Ультразвуковое исследование

УЗИ органов брюшной полости — основной неинвазивный метод, позволяющий точно измерить размеры печени, оценить эхогенность паренхимы, выявить очаговые образования, оценить состояние желчных протоков и портальной вены. Допплерография дополняет исследование оценкой кровотока.

¶Лабораторная диагностика

• Печёночные пробы: АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза, билирубин, общий белок и альбумин.
• Маркёры вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HCV, IgM к вирусу Эпштейна — Барр).
• Уровень ферритина и трансферрина при подозрении на гемохроматоз.
• Церулоплазмин при болезни Вильсона-Коновалова.
• Маркёры аутоиммунных заболеваний (антитела, SMA, ANA).

¶Инструментальные методы дополнительной визуализации

• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — уточняющая диагностика при очаговых поражениях.
• Эластография — неинвазивная оценка степени фиброза печени (FibroScan).
• Пункционная биопсия — «золотой стандарт» для верификации характера поражения при дифференциальной диагностике.

¶К какому врачу обращаться

При подозрении на увеличение печени первичный осмотр проводит терапевт или врач общей практики; при выявлении патологии пациент направляется к гастроэнтерологу или гепатологу. При подозрении на онкологическое заболевание подключается онколог.

¶Интересные факты

Печень — единственный орган человека, способный к регенерации: после резекции до 70% паренхимы орган восстанавливает исходный объём за несколько месяцев. Именно эта особенность позволяет использовать донорские доли печени при трансплантации.

Источники:

• Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению болезней печени
• Национальные клинические рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени»
• Справочник по лабораторной и инструментальной диагностике (Внутренние болезни, под ред. В. Н. Воробьёва)
• Учебник «Гастроэнтерология» под ред. В. Т. Ивашкина