Гипокортицизм: определение, виды, симптомы и лечение¶

Гипокортицизм — это патологическое состояние, обусловленное недостаточной выработкой корой надпочечников гормонов, прежде всего кортизола, а также в ряде случаев альдостерона и андрогенов. Состояние проявляется общей слабостью, снижением артериального давления, гипогликемией, гиперпигментацией кожи (при первичной форме) и рядом других симптомов. По происхождению различают первичный (надпочечниковый) и вторичный (гипофизарный) гипокортицизм; термин «болезнь Аддисона» обычно применяют к первичной форме, обусловленной разрушением коры надпочечников.

¶Классификация

Гипокортицизм подразделяют по уровню поражения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси:

• Первичный (надпочечниковый) — недостаточность обусловлена разрушением или гипоплазией самой коры надпочечников. Уровень АКТГ при этом повышен, что и приводит к характерной гиперпигментации.
• Вторичный (гипофизарный) — дефицит АКТГ вследствие поражения передней доли гипофиза (опухоли, кровоизлияния, хирургические вмешательства, гипопитуитаризм). Кортизол снижен, но альдостерон, регулируемый преимущественно ренин-ангиотензиновой системой, как правило, сохранён.
• Третичный (гипоталамический) — дефицит кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) вследствие поражения гипоталамуса или длительного приёма экзогенных глюкокортикоидов с последующей их отменой.

По течению различают острую (адреналовый криз) и хроническую формы гипокортицизма.

¶Этиология

Причины первичного гипокортицизма включают:

• аутоиммунное разрушение коры надпочечников (в развитых странах — наиболее частая причина, нередко в составе аутоиммунного полигландулярного синдрома);
• туберкулёзное поражение надпочечников (исторически основная причина, сохраняющая значение в ряде регионов);
• грибковые инфекции (гистоплазмоз, кокцидиомикоз);
• метастатическое поражение надпочечников (рак молочной железы, лёгкого, меланома);
• геморрагическое поражение (сепсис, коагулопатии, синдром Уотерхауза — Фридерихсена);
• врождённая адреногенитальная гиперплазия;
• двусторонняя адреналэктомия;
• болезнь Аддисона — хроническая недостаточность коры надпочечников аутоиммунного или иного генеза.

Причины вторичного гипокортицизма: опухоли гипофиза (прежде всего аденомы), гипофизэктомия, лучевая терапия области турецкого седла, лимфоцитарный гипофизит, синдром Шихана (послеродовой некроз гипофиза), черепно-мозговые травмы.

¶Клинические проявления

Симптомы гипокортицизма развиваются постепенно и неспецифичны, что нередко задерживает диагностику.

¶Первичный гипокортицизм

• общая слабость, утомляемость, мышечная астения;
• похудание, снижение аппетита, тошнота, боль в животе;
• гипотония, ортостатические обмороки;
• гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (лицо, ладони, линии сгибов, дёсны, соски), обусловленная избытком АКТГ и меланоцитостимулирующего гормона;
• тяга к солёной пище (при дефиците альдостерона);
• у женщин — выпадение лобковых и подмышечных волос вследствие дефицита андрогенов;
• лабораторно: гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия, эозинофилия, лимфоцитоз, повышение креатинкиназы.

¶Вторичный гипокортицизм

Клиника сходна, но отличается отсутствием гиперпигментации (АКТГ снижен), отсутствием гиперкалиемии (альдостерон сохранён) и наличием симптомов дефицита других гормонов гипофиза (гипотиреоз, гипогонадизм, несахарный диабет).

¶Диагностика

Основные лабораторные тесты:

• определение уровня кортизола в сыворотке крови утром натощак (ниже 100 нмоль/л — свидетельство недостаточности, выше 500 нмоль/л — норма);
• стимуляционный тест с синтетическим АКТГ (тест с кортакотропином, синактеном): отсутствие повышения кортизола выше 500–550 нмоль/л через 30–60 минут подтверждает первичный гипокортицизм;
• определение АКТГ в плазме (повышен при первичной, понижен при вторичной недостаточности);
• УКТ или МРТ надпочечников;
• МРТ гипофиза при подозрении на вторичный гипокортицизм;
• определение антител к 21-гидроксилазе (для подтверждения аутоиммунного генеза).

¶Лечение

Основа терапии — заместительная глюкокортикоидная терапия. При первичном гипокортицизме дополнительно назначают минералокортикоиды (гидрокортизон + флудрокортизон). Стандартные дозы гидрокортизона составляют 15–25 мг в сутки в два-три приёма с имитацией суточного ритма секреции. При вторичном гипокортицизме минералокортикоиды, как правило, не требуются.

Пациентам рекомендуется увеличение дозы глюкокортикоидов («стресс-дозы») при лихорадке, травмах, хирургических вмешательствах. Проводится обучение пациентов самостоятельному введению гидрокортизона при рвоте и невозможности перорального приёма.

¶Адреналовый криз

Адреналовый (аддисонический) криз — жизнеугрожающее осложнение, развивающееся при остром дефиците кортизола (на фоне инфекции, травмы, отмены глюкокортикоидов, двусторонней адреналэктомии). Проявляется резкой слабостью, рвотой, диареей, тяжёлой гипотонией, гипогликемией, спутанностью сознания, шоком. Неотложная терапия: внутривенное введение гидрокортизона (100 мг), инфузионная терапия с глюкозой, коррекция гипонатриемии.

¶Эпидемиология

Распространённость первичного хронического гипокортицизма оценивается в 100–140 случаев на миллион населения; соотношение первичного и вторичного гипокортицизма составляет примерно 3:1. Средняя длительность от появления первых симптомов до установления диагноза варьирует от 2 до 6 лет.

¶Интересные факты

Термин «болезнь Аддисона» происходит от имени британского врача Томаса Аддисона, который в 1855 году в монографии «О конституциональных и местных заболеваниях надпочечников» описал клиническую картину первичной надпочечниковой недостаточности. В СССР в 1930-е годы была разработана и внедрена в клиническую практику кортикостероидная терапия, что коренным образом изменило прогноз заболевания.

Источники:

• Клинические рекомендации «Хроническая надпочечниковая недостаточность» (утв. Минздравом РФ)
• Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. Ф. «Эндокринология», учебник
• Williams Textbook of Endocrinology, 14-е издание
• Шестакова М. В., Мельниченко Г. А. «Болезнь Аддисона: современные подходы к диагностике и лечению»