Гипоперфузия: определение, виды, причины, диагностика¶

Гипоперфузия — это патологическое состояние, характеризующееся недостаточным кровоснабжением (перфузией) тканей или органов, приводящее к дефициту кислорода и питательных веществ относительно метаболических потребностей. Гипоперфузия относится к числу ключевых понятий патофизиологии и клинической медицины, поскольку является универсальным механизмом повреждения тканей при целом ряде заболеваний и травм. В зависимости от объёма и локализации нарушения кровотока различают локальную (регионарную) и генерализованную (системную) гипоперфузию.

¶Классификация

По механизму развития выделяют несколько типов гипоперфузии:

• Гиповолемическая — обусловлена снижением объёма циркулирующей крови (кровопотеря, обезвоживание, ожоги, массивные отёки).
• Кардиогенная — связана со снижением сердечного выброса (сердечная недостаточность, аритмии, тампонада сердца, инфаркт миокарда).
• Обструктивная — вызвана механической преградой на пути кровотока (тромбоэмболия лёгочной артерии, стеноз аорты, пневмоторакс).
• Дистрибутивная (вазодилататорная) — возникает при патологическом расширении сосудов и снижении периферического сосудистого сопротивления (сепсис, анафилаксия, нейрогенный шок, тиреотоксический криз).
• Микроциркуляторная — обусловлена нарушением проходимости микроциркуляторного русла при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), васкулитах, шоке.

По объёму поражения различают генерализованную гипоперфузию, охватывающую весь организм (шок), и регионарную, затрагивающую отдельный орган или ткань (ишемия головного мозга, конечности, кишечника).

¶Этиология

Причины гипоперфузии многообразны и включают:

• массивные кровотечения (травматические, желудочно-кишечные, маточные);
• обезвоживание и нарушения водно-солевого баланса;
• сердечную недостаточность различного генеза;
• тромбоэмболии;
• сепсис и тяжёлые инфекции;
• анафилактический шок;
• тяжёлые ожоги;
• аортальный стеноз;
• тампонаду сердца;
• лекарственную гипотензию (передозировка антигипертензивных средств).

¶Патогенез

Недостаточное кровоснабжение тканей приводит к нарушению доставки кислорода и глюкозы. Клетки переходят на анаэробный гликолиз, что сопровождается накоплением лактата и развитием внутриклеточного ацидоза. При длительной гипоперфузии запускается каскад повреждения: высвобождаются протеолитические ферменты, активируются нейтрофилы, образуются свободные радикалы, повышается проницаемость сосудистой стенки. Развивается отёк тканей, что ещё более усугубляет микроциркуляторные нарушения — формируется порочный круг «ишемия-реперфузия». В тяжёлых случаях наступает необратимое повреждение клеток и гибель тканей (инфаркт, некроз).

¶Клинические проявления

Симптомы гипоперфузии зависят от её типа, локализации и степени тяжести. При генерализованной гипоперфузии (шоке) отмечаются:

• тахикардия и гипотензия;
• бледность и цианоз кожных покровов;
• холодный липкий пот;
• спутанность сознания, возбуждение или заторможенность;
• олигурия или анурия;
• учащённое дыхание.

При регионарной гипоперфузии характерны боль, нарушение функции поражённого органа, изменение цвета кожи (бледность при артериальной недостаточности, цианоз при венозном застое), снижение температуры конечности. Ишемия головного мозга проявляется очаговой неврологической симптоматикой, ишемия кишечника — интенсивной болью в животе, не соответствующей данным объективного обследования.

¶Диагностика

Диагностика гипоперфузии основывается на оценке гемодинамических показателей и лабораторных данных:

• измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления;
• определение уровня лактата в крови (маркер тканевой гипоксии);
• оценка диуреза;
• пульсоксиметрия, капнография;
• эхокардиография;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) с оценкой кровотока (допплерография);
• лабораторные маркеры повреждения органов (креатинин, трансаминазы, тропонин).

¶Лечение

Терапия направлена на восстановление адекватной перфузии тканей и устранение причины гипоперфузии. Основные мероприятия включают:

• восполнение объёма циркулирующей крови (инфузионная терапия, переливание крови и её компонентов);
• применение вазопрессорных и инотропных препаратов;
• оксигенотерапию и, при необходимости, искусственную вентиляцию лёгких;
• хирургическое лечение (остановка кровотечения, тромбэктомия, дренирование гемоторакса);
• коррекцию ацидоза и электролитных нарушений;
• антикоагулянтную терапию при тромбозах.

Прогноз определяется скоростью начала лечения, объёмом поражения и сопутствующей патологией. Ранняя коррекция гипоперфузии существенно снижает летальность при шоковых состояниях.

¶Источники

• Гайворонский И. В. Анатомия человека: учебник.
• Хазанов А. И., Ковалёв А. Г. Патофизиология: учебное пособие.
• Руководство по неотложной медицинской помощи (перевод с англ.).
• Справочник по внутренним болезням (по редакции В. И. Кулакова).
• Лекции по патофизиологии кровообращения (МГМУ им. И. М. Сеченова).