Гломерулонефрит: причины, симптомы, лечение¶
Гломерулонефрит — это группа воспалительных заболеваний клубочков почек (нефронов), преимущественно иммунно-опосредованного характера, приводящих к нарушению фильтрационной функции почек и развитию нефротического или нефритического синдрома. По течению различают острый и хронический гломерулонефрит; по морфологической картине — более 20 подтипов, классифицируемых по системе Международного общества нефрологов (ISN/RPS, 2003).
¶Этиология
Причины гломерулонефрита делятся на первичные (заболевание начинается в самом клубочке) и вторичные (развивается на фоне системного заболевания).
Первичные формы:
- мембранозная нефропатия;
- IgA-нефропатия (болезнь Берже) — наиболее частая первичная форма в мире;
- мембранопролиферативный гломерулонефрит;
- быстро прогрессирующий (крупноочаговый) гломерулонефрит;
- фокально-сегментарный гломерулосклероз.
Вторичные формы возникают при:
- системной красной волчанке;
- геморрагическом васкулите (болезни Шенлейна — Геноха);
- инфекционном эндокардите;
- вирусных гепатитах B и C;
- миеломной болезни;
- сахарном диабете (диабетическая нефропатия);
- приёме ряда лекарственных средств (пеницилламин, нестероидные противовоспалительные средства, литий);
- вакцинации (редко).
¶Патогенез
В основе большинства форм лежит иммунокомплексный механизм: циркулирующие иммунные комплексы откладываются в мезангиуме и субэндотелиальном пространстве клубочка либо образуются in situ при связывании аутоантител с компонентами базальной мембраны. Это запускает комплемент-зависимое воспаление с рекрутированием нейтрофилов и макрофагов, повреждением фильтрационного барьера, пролиферацией клеток мезангиума и эндотелия. Результат — протеинурия, гематурия, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
¶Клинические проявления
Выделяют два основных синдрома:
Нефритический синдром (характерен для острого диффузного гломерулонефрита):
- гематурия (моча цвета «мясных помоев»);
- артериальная гипертензия;
- олигурия;
- периферические отёки;
- повышение азотемии (мочевина, креатинин).
Нефротический синдром (характерен для мембранозной нефропатии, ФСГС):
- массивная протеинурия (более 3 г/сут);
- гипоальбуминемия;
- генерализованные отёки вплоть до анасарки;
- гиперлипидемия и липидурия.
У части пациентов гломерулонефрит длительно протекает латентно, выявляясь только при анализе мочи (скрытая гематурия или умеренная протеинурия).
¶Диагностика
Основные методы:
- общий анализ мочи (эритроцитарные цилиндры, протеинурия);
- количественная оценка протеинурии (суточная моча, соотношение альбумин/креатинин);
- определение СКФ (креатинин, цистатин C);
- серологические маркеры: комплемент C3, C4, ANCA, анти-GBM-антитела, анти-PLA2R (при мембранозной нефропатии);
- УЗИ почек;
- биопсия почки с иммунофлюоресценцией и электронной микроскопией — «золотой стандарт», определяющий морфологический подтип и тактику лечения.
¶Лечение
Терапия зависит от морфологической формы и активности процесса.
- Глюкокортикоиды (преднизолон) — основа лечения многих форм.
- Цитостатики (циклофосфамид, микофенолата мофетил) — при тяжёлых и быстро прогрессирующих вариантах.
- Ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин) — при стероидрезистентных формах.
- Моноклональные антитела: ритуксимаб (при мембранозной нефропатии, IgA-нефропатии с высокой активностью).
- Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) — замедляют прогрессирование хронической болезни почек независимо от подтипа.
- Симптоматическая терапия: ингибиторы АПФ/сартаны (протеинурия, артериальная гипертензия), диуретики, статины.
- Плазмаферез — при анти-GBM-болезни и синдроме Гудпасчера.
При нефротическом синдроме показано ограничение натрия и белка, профилактика тромбозов (антикоагулянты при альбумине ниже 20–25 г/л).
¶Прогноз
Прогноз определяется подтипом. Благоприятный при IgA-нефропатии с изолированной гематурией и мембранозной нефропатии, отвечающей на терапию. Неблагоприятный при крупноочаговом быстро прогрессирующем гломерулонефрите без лечения (летальность превышает 90 % за несколько месяцев), а также при ФСГС с резистентностью к стероидам. Около 20–25 % всех случаев гломерулонефрита заканчиваются терминальной хронической болезнью почек с необходимостью заместительной почечной терапии (гемодиализ, трансплантация).
¶Гломерулонефрит у детей
Острый постинфекционный гломерулонефрит чаще всего развивается через 1–3 недели после перенесённой стрептококковой инфекции (после ангины, скарлатины) и характеризуется относительно благоприятным течением с полным выздоровлением у большинства детей. IgA-нефропатия у детей проявляется синдромом «синего пятна» — гематурией на фоне респираторной инфекции.
¶Эпидемиология
Заболеваемость острой формой в России и странах СНГ сопоставима с европейскими показателями — от 1 до 3 случаев на 100 000 населения в год. Хронический гломерулонефрит является одной из ведущих причин терминальной хронической болезни почек у взрослых наряду с диабетической нефропатией и артериальной гипертензией.
Источники: «Болезни почек» (под ред. Н. А. Томилиной, В. А. Шулакова), «Клиническая нефрология» (Т. Н. Малышева), клинические рекомендации Российского нефрологического общества, ISN/RPS классификация гломерулонефрита (2003), «Harrison's Principles of Internal Medicine».