Когнитивное снижение¶

Когнитивное снижение — это ухудшение одной или нескольких когнитивных функций (памяти, внимания, мышления, речи, ориентации, способности к обучению и принятию решений) по сравнению с предыдущим, более высоким уровнем функционирования. Данное состояние может быть как физиологическим процессом, связанным с нормальным старением, так и патологическим симптомом различных заболеваний, в первую очередь нейродегенеративных. Когнитивное снижение является ключевым признаком деменции, но может наблюдаться и при других состояниях, включая сосудистые поражения головного мозга, черепно-мозговые травмы, инфекции, метаболические расстройства и психические заболевания.

¶Классификация

Когнитивное снижение классифицируют по нескольким параметрам: степени выраженности, скорости прогрессирования и этиологии (причине).

¶По степени выраженности

Выделяют три основных уровня тяжести, которые часто рассматриваются как стадии континуума от нормы до деменции:

• Субъективное когнитивное снижение (СКС). Человек жалуется на ухудшение памяти или других когнитивных функций, однако при стандартном нейропсихологическом тестировании значимых отклонений от возрастной нормы не выявляется. СКС может быть ранним предвестником более серьёзных нарушений, но не всегда приводит к прогрессированию.
• Умеренное когнитивное расстройство (УКР). Характеризуется объективно подтверждённым снижением когнитивных способностей, которое выходит за рамки нормального старения, но не достигает степени деменции. Повседневная активность пациента в целом сохранена, хотя могут возникать сложности в выполнении сложных или новых задач. УКР считается переходной стадией между нормальным старением и деменцией.
• Деменция (слабоумие). Тяжёлое, приобретённое, стойкое снижение когнитивных функций, которое приводит к значительным затруднениям в повседневной жизни, утрате профессиональных и социальных навыков, а также к зависимости от посторонней помощи. Деменция — это синдром, а не конкретное заболевание, и может быть вызвана различными причинами.

¶По скорости прогрессирования

• Острое когнитивное снижение. Развивается в течение часов или дней. Чаще всего связано с делирием (спутанностью сознания), инсультом, черепно-мозговой травмой, острой инфекцией или метаболическими нарушениями (например, гипогликемией).
• Подострое когнитивное снижение. Развивается в течение недель или месяцев. Может быть вызвано опухолями головного мозга, субдуральной гематомой, некоторыми инфекциями (например, нейросифилис, ВИЧ-энцефалопатия), дефицитом витаминов (B12, тиамина) или заболеваниями щитовидной железы.
• Хроническое прогрессирующее когнитивное снижение. Развивается постепенно, в течение нескольких лет. Наиболее характерно для нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, лобно-височная деменция и деменция с тельцами Леви.

¶По этиологии

• Первичные нейродегенеративные заболевания. Наиболее частая причина хронического когнитивного снижения. К ним относятся болезнь Альцгеймера (60–80% всех случаев деменции), лобно-височная деменция, деменция с тельцами Леви, болезнь Паркинсона (на поздних стадиях), хорея Гентингтона.
• Сосудистые поражения головного мозга. Сосудистая деменция возникает вследствие инсультов, микроинсультов, хронической ишемии белого вещества головного мозга (болезнь малых сосудов). Часто сочетается с болезнью Альцгеймера (смешанная деменция).
• Вторичные (потенциально обратимые) причины. Включают дефицит витамина B12, фолиевой кислоты, тиамина; гипотиреоз; нейросифилис; ВИЧ-ассоциированные нейрокогнитивные расстройства; нормотензивную гидроцефалию; опухоли головного мозга; депрессию (псевдодеменция); побочные эффекты лекарственных препаратов (например, антихолинергических средств, бензодиазепинов).
• Травматические поражения. Хроническая травматическая энцефалопатия, развивающаяся у спортсменов контактных видов спорта и лиц, перенёсших повторные черепно-мозговые травмы.

¶Диагностика

Диагностика когнитивного снижения включает сбор анамнеза (жалобы пациента и его близких), оценку психического статуса, нейропсихологическое тестирование, лабораторные исследования и нейровизуализацию.

¶Скрининговые шкалы

Для быстрой оценки когнитивных функций используются стандартизированные тесты:

• Монреальская шкала когнитивной оценки (MoCA). Чувствительна к выявлению умеренного когнитивного расстройства. Оценивает внимание, память, исполнительные функции, речь, зрительно-пространственные навыки и ориентацию.
• Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE). Широко используется для скрининга деменции, но менее чувствительна к УКР.
• Тест рисования часов. Простой тест для оценки зрительно-пространственных функций и исполнительного контроля.

¶Лабораторные и инструментальные методы

• Лабораторные анализы: общий анализ крови, биохимический анализ (глюкоза, электролиты, функция печени и почек), уровень витамина B12, фолиевой кислоты, тиреотропного гормона (ТТГ), серологические тесты на сифилис и ВИЧ.
• Нейровизуализация: магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга позволяет выявить атрофию гиппокампа (характерна для болезни Альцгеймера), сосудистые изменения, опухоли, гидроцефалию. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с амилоидными или тау-трейсерами используется для специфической диагностики болезни Альцгеймера.
• Исследование цереброспинальной жидкости: определение уровня бета-амилоида (Aβ42) и фосфорилированного тау-белка (p-tau) используется для диагностики болезни Альцгеймера.

¶Лечение и профилактика

¶Лечение

Лечение когнитивного снижения зависит от его причины. При вторичных (потенциально обратимых) формах терапия направлена на устранение основного заболевания (например, заместительная терапия при гипотиреозе, восполнение дефицита витаминов, лечение инфекции). Для лечения нейродегенеративных заболеваний в настоящее время не существует методов, способных остановить или обратить вспять патологический процесс. Терапия направлена на замедление прогрессирования симптомов и улучшение качества жизни.

• Фармакотерапия: при болезни Альцгеймера применяются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, ривастигмин, галантамин) и антагонист NMDA-рецепторов мемантин. Эти препараты могут временно улучшить когнитивные функции или замедлить их снижение.
• Немедикаментозные методы: когнитивная стимуляция, когнитивная реабилитация, физическая активность, социальная активность, диета (средиземноморская диета, MIND-диета).

¶Профилактика

Доказано, что модификация факторов риска может снизить вероятность развития когнитивного снижения и деменции. К основным профилактическим мерам относятся:

• Контроль артериального давления, уровня сахара и холестерина в крови.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Регулярная физическая активность (аэробные нагрузки).
• Сбалансированное питание.
• Поддержание когнитивной активности (чтение, изучение языков, решение головоломок).
• Поддержание социальных связей и активного образа жизни.
• Защита головы от травм (использование шлемов при занятиях спортом, ремней безопасности в автомобиле).

¶Когнитивное снижение в России

В России, как и в других странах с высокой продолжительностью жизни, проблема когнитивного снижения становится всё более актуальной. По данным эпидемиологических исследований, распространённость деменции среди лиц старше 60 лет в России составляет от 5 до 10%. Наиболее частой причиной является болезнь Альцгеймера. В стране функционируют специализированные гериатрические и психиатрические службы, однако доступ к современной диагностике (включая ПЭТ и анализ цереброспинальной жидкости) и современным лекарственным препаратам ограничен. Ведётся работа по созданию национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению когнитивных расстройств, а также по развитию системы долговременного ухода за пациентами с деменцией.

¶Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. Деменция. Информационный бюллетень. 2023.
2. Клинические рекомендации «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста». Российское общество психиатров, 2020.
3. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Деменции. Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2011.
4. Левин О.С. Диагностика и лечение умеренных когнитивных нарушений. Consilium Medicum. 2015.
5. Livingston G., Huntley J., Sommerlad A., et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet Commission. The Lancet. 2020.