Ломка (абстинентный синдром)¶
Абстинентный синдром (от лат. abstinentia — воздержание), в просторечии — ломка — комплекс болезненных соматических, неврологических и психических расстройств, возникающих при прекращении приёма психоактивного вещества (ПАВ) у человека с сформированной зависимостью. Является центральным проявлением синдрома зависимости и ключевым фактором, удерживающим пациента в цикле употребления.
¶Этиология и механизм развития
Абстинентный синдром развивается вследствие нейроадаптации — перестройки работы нервной системы под воздействием длительного приёма ПАВ. При систематическом употреблении алкоголя, опиоидов, барбитуратов или бензодиазепинов организм встраивает вещество в метаболические процессы. Внезапное прекращение поступления вещества приводит к «разбалансировке» нейромедиаторных систем: нарушается баланс дофамина, серотонина, норадреналина и ГАМК.
Скорость наступления и тяжесть синдрома зависят от фармакокинетики вещества. Для алкоголя и опиоидов ломка развивается через 6–12 часов после последнего приёма, для барбитуратов — через 24 часа, для метадона — через 36–72 часа. Пик симптомов обычно приходится на 2–3-и сутки, полное купирование острых проявлений занимает от 5 до 14 дней, однако постабстинентные расстройства (астения, дисфория, нарушения сна) могут сохраняться месяцами.
¶Классификация и виды
По типу вызывающего вещества выделяют:
- Алкогольный абстинентный синдром — наиболее распространённый; в тяжёлых формах сопровождается алкогольным делирием («белой горячкой»).
- Опиоидный абстинентный синдром — протекает тяжело, с выраженными болями и вегетативными кризами.
- Барбитуровый и бензодиазепиновый — опасен риском эпилептических припадков и психозов.
- Никотиновый — протекает легче, но сопровождается выраженной психологической тягой.
- Каннабиноидный — обычно ограничивается вегетативной симптоматикой и дисфорией.
По тяжести выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую степени. Критериями тяжести служат выраженность вегетативных нарушений, наличие судорожных припадков, психотических включений и риск развития делирия.
¶Клиническая картина
Симптоматика ломки включает три группы проявлений:
Соматовегетативные: тахикардия, повышение артериального давления, потливость, тремор конечностей, тошнота, рвота, диарея, боли в мышцах и суставах, озноб, мидриаз (при опиоидной ломке), слезотечение и ринорея.
Неврологические: гиперрефлексия, судорожные припадки (характерны для алкогольной и барбитуровой абстиненции), атаксия, нарушения координации.
Психические: тревога, раздражительность, дисфория, бессонница, кошмарные сновидения, депрессия. При тяжёлых формах возможны транзиторные галлюцинации, бредовые идеи отношения и преследования, помрачение сознания.
Отдельно выделяют патологическое влечение к ПАВ — мучительное, компульсивное желание употребить вещество, которое доминирует в сознании пациента и подавляет критические способности.
¶Осложнения
Наиболее опасные осложнения абстинентного синдрома:
- Алкогольный делирий (белая горячка) — психоз с галлюцинациями, дезориентацией и психомоторным возбуждением; летальность без лечения достигает 5–10 %.
- Судорожный синдром — генерализованные тонико-клонические припадки, возможны повторные.
- Острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт на фоне гипертензивного криза.
- Обезвоживание и электролитные нарушения при многократной рвоте и диарее.
- Суицидальное поведение в состоянии тяжёлой дисфории.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании анамнеза (документированная зависимость, недавнее прекращение приёма) и клинической картины. Используются диагностические критерии МКБ-10 (рубрика F10–F19, подрубрика .3) и DSM-5. Для оценки тяжести применяются шкалы: CIWA-Ar (для алкогольной абстиненции), COWS (для опиоидной). Лабораторные исследования позволяют исключить соматические заболевания со сходной симптоматикой и оценить электролитный баланс.
¶Лечение
Лечение абстинентного синдрома проводится в условиях наркологического стационара или палаты интенсивной терапии. Основные направления:
- Детоксикация — инфузионная терапия кристаллоидными растворами, форсированный диурез, энтеросорбенты.
- Симптоматическая фармакотерапия:
- бензодиазепины (диазепам, феназепам) — для купирования тревоги, судорожной готовности и профилактики делирия;
- альфа-адреномиметики (клонидин, лофексидин) — при опиоидной абстиненции;
- нейролептики — при психотических включениях;
- противорвотные, анальгетики, спазмолитики.
- Заместительная терапия — при опиоидной зависимости применяется метадон или бупренорфин (в РФ в рамках специализированных программ), при никотиновой — никотинзаместительные средства.
- Витаминотерапия — тиамин (витамин B1) в высоких дозах для профилактики энцефалопатии Вернике.
- Психотерапия — мотивационное консультирование, когнитивно-поведенческая терапия на этапе постабстинентного периода.
Немедикаментозные методы (физиотерапия, рефлексотерапия) имеют вспомогательное значение и не заменяют фармакотерапию.
¶Прогноз и профилактика
При своевременной и адекватной терапии острый абстинентный синдром купируется без последствий. Однако сам по себе он не является излечением зависимости: без последующей реабилитации и противорецидивной терапии вероятность возобновления употребления в течение года превышает 70–80 %. Профилактика ломки заключается в плавном снижении доз под медицинским контролем, а также в формировании длительной ремиссии через психосоциальные программы.
¶Источники
- МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств.
- Национальное руководство по наркологии / под ред. Н. Н. Иванца. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
- Клинические рекомендации Минздрава РФ «Синдром зависимости от алкоголя», 2019.
- DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed.