Малокровие (анемия): причины, симптомы, диагностика¶

Малокровие (анемия) — патологическое состояние, при котором в крови снижено содержание гемоглобина и/или число эритроцитов, из-за чего ткани организма недополучают кислород. По данным Всемирной организации здравоохранения, анемией страдает свыше 1,6 млрд человек в мире; в России распространенность среди взрослых оценивается примерно в 15–20 %, а среди беременных женщин и детей раннего возраста — существенно выше.

¶Классификация

Анемии делят по нескольким признакам.

По тяжести (в зависимости от уровня гемоглобина у взрослых):

По цветовому показателю:

• Гипохромные (цветовой показатель ниже 0,8) — чаще всего связаны с дефицитом железа, реже — с нарушением синтеза порфирина или хроническими инфекциями.
• Нормохромные (0,8–1,0) — гемолитические, апластические, постгеморрагические анемии.
• Гиперхромные (выше 1,0) — мегалобластные анемии, вызванные дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты.

По морфологическому признаку различают микроцитарные (размер эритроцита уменьшен), макроцитарные (увеличен) и нормоцитарные анемии.

¶Причины

Все причины малокровия сводятся к четырём механизмам:

1. Кровопотеря — острые (травмы, желудочно-кишечные кровотечения) и хронические (обильные менструации, язвенная болезнь, геморрой, опухоли кишечника). Хроническая кровопотеря — основная причина железодефицитной анемии у взрослых.
2. Недостаточное поступление железа — скудное питание, вегетарианство без коррекции, нарушения всасывания в кишечнике (целиакия, хронический гастрит, состояние после резекции желудка).
3. Нарушение кроветворения — дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты (мегалобластные анемии), апластическая анемия, миелодиспластические синдромы, инфильтрация костного мозга при лейкозах и метастазах.
4. Повышенное разрушение эритроцитов (гемолиз) — наследственный сфероцитоз, серповидноклеточная анемия, дефицит ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), аутоиммунная гемолитическая анемия, малярия.

Факторы риска: беременность, менструирующие женщины, доноры, пациенты с хроническими заболеваниями (хроническая болезнь почек, ревматоидный артрит, онкологические заболевания), длительный приём некоторых лекарств (метотрексат, ингибиторы протонного насоса при терапии B12-дефицита).

¶Симптомы

Проявления анемии связаны с гипоксией тканей и делятся на общие и специфические.

Общие симптомы:

• слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности;
• бледность кожных покровов и слизистых;
• одышка при физической нагрузке, учащённое сердцебиение;
• шум в ушах, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами;
• нарушение сна, раздражительность, снижение внимания и памяти;
• сердечные шумы при аускультации, тахикардия.

Специфические признаки зависят от вида анемии:

• При дефиците железа — ломкость ногтей, выпадение волос, «заеды» в углах рта (ангулярный стоматит), извращение вкуса (желание есть мел, зубную пасту), сухость кожи.
• При дефиците витамина B12 — парестезии, нарушение походки, снижение памяти, глоссит («лакированный язык»), в тяжёлых случаях — подострая комбинированный дегенерация спинного мозта.
• При гемолитических анемиях — желтушность склер и кожи, тёмная моча (цвета «пива»), увеличение селезёнки, склонность к тромбозам при серповидноклеточной анемии.

¶Диагностика

Первый шаг — общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и ретикулоцитами. Ключевые параметры: гемоглобин, гематокрит, MCV (средний объём эритроцита), MCH, цветовой показатель, количество ретикулоцитов.

Для уточнения причины назначают:

• ферритин, трансферрин, сывороточное железо, ОЖСС (для подтверждения железодефицита);
• витамин B12, фолиевую кислоту;
• билирубин (прямой и непрямой), ЛДГ, гаптоглобин, пробу Кумбса (при подозрении на гемолиз);
• ретикулоцитарный тест;
• при необходимости — пункцию костного мозга.

¶Лечение

Тактика определяется причиной анемии.

• Железодефицитная анемия — препараты железа внутрь (сульфат, фумарат, бисглицинат железа) в дозе, обеспечивающей поступление 150–200 мг элементарного железа в сутки; при непереносимости или нарушении всасывания — внутривенные препараты. Параллельно устраняют источник кровопотери.
• B12-дефицитная анемия — внутримышечные инъекции цианокобаламина; при неврологических симптомах дозы выше, курс длится пожизненно при пернициозной анемии.
• Фолиеводефицитная — приём фолиевой кислоты; важно не назначать её изолированно при B12-дефиците, так как это может усилить неврологические повреждения.
• Гемолитические анемии — кортикостероиды при аутоиммунной форме, спленэктомия при наследственном сфероцитозе, фолиевая кислота как поддерживающая терапия.
• Апластическая анемия — иммуносупрессия, трансплантация костного мозга.
• Тяжёлая анемия (гемоглобин ниже 60–70 г/л, гемодинамическая нестабильность) — переливание эритроцитарной массы.

Диета при анемии включает продукты, богатые железом: красное мясо, печень, гречку, чечевицу, шпинат, яйца. Усвоению железа способствует витамин C, а тормозит — чай и кофе во время еды.

¶Особые случаи

У детей раннего возраста наиболее часты железодефицитные анемии, связанные с быстрым ростом и несбалансированным питанием. У беременных анемия развивается из-за повышенной потребности в железе и фолиевой кислоте и повышает риск преждевременных родов и низкой массы плода. У пожилых пациентов анемия нередко бывает полиэтиологической и маскируется под «возрастную слабость», что требует обязательного обследования.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Железодефицитные анемии у взрослых»
• Всемирная организация здравоохранения. Всемирная статистика здравоохранения: анемия
• Гематология: национальное руководство / под ред. В. Н. Серова, О. А. Рукавицына
• Harrison's Principles of Internal Medicine, раздел об анемиях
• Национальные клинические рекомендации «Анемии у детей» (Союз педиатров России)