Мочевая кислота в организме: норма, причины повышения и способы снижения¶
Мочевая кислота — это конечный продукт пуринового обмена, который образуется в организме при расщеплении нуклеиновых кислот и поступает с пищей. В норме она циркулирует в крови в растворённом виде, а избыток выводится почками и частично кишечником. Повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) приводит к отложению кристаллов урата натрия в суставах, почках и мягких тканях, что лежит в основе подагры и мочекаменной болезни. Снижение концентрации мочевой кислоты достигается комплексом мер: диетой, изменением образа жизни, лечением сопутствующих заболеваний и, при необходимости, медикаментозной терапией.
¶Норма и последствия повышения
Референсные значения концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови составляют:
| Пол и возраст | Норма, мкмоль/л |
|---|---|
| Мужчины до 60 лет | 250–400 |
| Женщины до 60 лет | 150–300 |
| Мужчины старше 60 лет | 250–420 |
| Женщины старше 60 лет | 210–430 |
У детей показатели ниже — около 120–300 мкмоль/л. У женщин репродуктивного возраста уровень мочевой кислоты физиологически ниже, поскольку эстрогены обладают урикозурическим действием; после менопаузы показатели приближаются к мужским.
Гиперурикемия чаще всего протекает бессимптомно и выявляется случайно. Клинически значимыми последствиями считаются:
- Подагра — острый артрит, вызванный отложением кристаллов урата в суставной сумке. Типичная локализация — первый плюснефаланговый сустав стопы.
- Мочекаменная болезнь — уратные камни образуются при длительном повышении уровня мочевой кислоты, особенно в кислой моче.
- Уратная нефропатия — отложение солей мочевой кислоты в ткани почек с нарушением их функции.
- Сердечно-сосудистые заболевания — артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инсульт. Связь с гиперурикемией подтверждена эпидемиологическими исследованиями, хотя причинно-следственные отношения до конца не изучены.
¶Причины повышения
Выделяют первичную (генетически обусловленную) и вторичную гиперурикемию. К основным факторам, приводящим к повышению уровня мочевой кислоты, относятся:
- Пищевые факторы — избыток пуринов в рационе (красное мясо, субпродукты, сардины, анчоусы, пиво), а также фруктоза, которая стимулирует синтез мочевой кислоты в печени.
- Алкоголь — особенно пиво (источник пуринов и этанола, подавляющего выведение мочевой кислоты почками). Водка и вино в меньшей степени влияют на уровень уратов.
- Ожирение — ассоциировано с повышенной продукцией мочевой кислоты и снижением её выведения.
- Заболевания — хроническая болезнь почек, псориаз, миелопролиферативные и лимфопролиферативные заболевания, гипотиреоз.
- Лекарственные средства — тиазидные диуретики, низкие дозы аспирина, циклоспорин, этамбутол, пиразинамид.
- Обезвоживание — повышает концентрацию мочевой кислоты в крови.
- Генетические дефекты ферментов пуринового обмена — например, недостаточность гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы (болезнь Леша–Нихана).
¶Диета и питание
Диета — первый и обязательный шаг при повышенной мочевой кислоте. Основные принципы:
- Ограничение пуринов. Рекомендуется уменьшить потребление мяса до 150–200 г в сутки, полностью исключить субпродукты (печень, почки, мозги), ограничить рыбные консервы и бульоны. В период ремиссии подагры допускается умеренное употребление нежирного мяса и рыбы после отваривания (пурины частично переходят в отвар).
- Отказ от алкоголя, особенно пива и крепких напитков.
- Ограничение фруктозы — отказ от подслащённых напитков, ограничение мёда, сиропов, сладких фруктов.
- Предпочтение молочно-растительной пищи — молочные продукты (кроме солёных сыров), овощи, крупы, яйца.
- Достаточное питьё — не менее 1,5–2 л воды в сутки, что увеличивает выведение уратов почками и снижает риск образования камней.
- Снижение массы тела при ожирении — похудение на 5–10 % от исходной массы существенно снижает уровень мочевой кислоты.
Существует упрощённая классификация продуктов по содержанию пуринов: до 50 мг на 100 г (молоко, яйца, большинство овощей, крупы), 50–150 мг (нежирное мясо, рыба, бобовые), более 150 мг (субпродукты, сардины, анчоусы, пивные дрожжи). При гиперурикемии рекомендуется опираться на первую и вторую группы.
¶Медикаментозное снижение
Диета позволяет снизить уровень мочевой кислоты примерно на 10–18 %, что часто бывает недостаточно. Медикаментозная терапия показана при:
- рецидивах подагры чаще 1–2 раз в год;
- наличии тофусов (подагрических узлов);
- уратной нефропатии или уратных камнях;
- уровне мочевой кислоты, стабильно превышающем 530–540 мкмоль/л.
Основные группы препаратов:
| Группа | Представители | Механизм действия |
|---|---|---|
| Ингибиторы ксантиноксидазы | Аллопуринол, фебуксостат | Блокируют фермент, catalизирующий образование мочевой кислоты |
| Урикозурические средства | Пробенецид, сульфинпиразон | Увеличивают выведение мочевой кислоты почками |
| Рекомбинантная уриказа | Пеглотиказа | Разрушает уже накопленную мочевую кислоту |
Стандартный подход — начало терапии аллопуринолом с титрацией дозы до достижения целевого уровня (обычно < 360 мкмоль/л, а при подагре — < 300 мкмоль/л). Перед назначением аллопуринола рекомендуется генетическое тестирование на аллель HLA-B*5801 у лиц кавказской и юго-восточноазиатской популяций для снижения риска тяжёлых аллергических реакций.
При остром подагрическом приступе применяют нестероидные противовоспалительные средства, колхицин или кортикостероиды; эти препараты не снижают уровень мочевой кислоты, а купируют воспаление.
¶Образ жизни и физическая активность
Умеренные аэробные нагрузки (ходьба, плавание, езда на велосипеде) 150–300 минут в неделю помогают контролировать массу тела и инсулинорезистентность — оба фактора ассоциированы с гиперурикемией. Интенсивные силовые тренировки и голодание, наоборот, временно повышают уровень мочевой кислоты за счёт усиленного пуринового обмена в мышцах.
Отказ от курения, ограничение стресса и коррекция сопутствующего ожирения, метаболического синдрома и артериальной гипертензии являются важными элементами комплексного подхода. Следует избегать обезвоживания, особенно в жаркую погоду и при физической нагрузке.
¶Контроль и мониторинг
При ведении пациентов с гиперурикемией уровень мочевой кислоты контролируют каждые 2–4 недели в период подбора терапии и раз в 6 месяцев при достижении целевого значения. Дополнительно оценивают функцию почек (креатинин, скорость клубочковой фильтрации), липидный профиль и глюкозу крови, поскольку подагра часто сочетается с метаболическим синдромом.
Источники:
- Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) «Подагра», 2022
- Национальные рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни
- Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек», Минздрав России
- Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии
- Учебник «Внутренние болезни» под ред. В. И. Маколкина, А. И. Гаевского