Мукозит — воспаление слизистой оболочки¶

Мукозит — воспалительное поражение слизистых оболочек, чаще всего полости рта и желудочно-кишечного тракта, обусловленное повреждающим действием лекарственных средств (прежде всего цитостатиков и лучевой терапии), инфекцией или аутоиммунными процессами. Термин происходит от латинского mucosa — «слизистая оболочка». Мукозит полости рта (оральный мукозит) является одним из самых частых и тяжёлых осложнений противоопухолевой терапии и, по различным данным, затрагивает до 40 % всех пациентов, получающих химиотерапию, и до 80 % пациентов при лучевой терапии области головы и шеи.

¶Этиология и патогенез

Основные причины мукозита:

• Противоопухолевая терапия. Цитостатики (5-фторурацил, метотрексат, цисплатин, доцетаксел и др.) повреждают быстро делящиеся эпителиальные клетки слизистой. Лучевая терапия области головы и шеи вызывает дозозависимое повреждение базальных клеток эпителия.
• Инфекционные агенты. Грибы рода Candida, вирус герпеса, бактериальная флора могут вызывать или усугублять воспаление.
• Системные заболевания. Болезнь Бехчета, синдром Стивенса — Джонсона, болезнь Крона, язвенный колит, целиакия.
• Механические и химические факторы. Травмы зубными протезами, ожоги, раздражение слизистой агрессивными веществами.
• Состояния иммунодефицита. ВИЧ-инфекция, последствия трансплантации костного мозга.

Патогенез мукозита, индуцированного противоопухолевой терапией, включает пять последовательных фаз: инициация (образование свободных радикалов), повреждение信号-путей (активация цитокинов, включая ФНО-α, интерлейкины-1β и -6), изъязвление, заживление и рубцевание. Ключевую роль играет активация транскрипционного фактора NF-κB, усиливающего воспалительный ответ.

¶Классификация

По этиологии выделяют:

По тяжести оральный мукозит оценивают по шкале ВОЗ (0–4 балла):

• 0 баллов — слизистая без изменений;
• 1 балл — эритема, лёгкая отёчность, болезненность без язв;
• 2 балла — эритема и язвы, пациент способен принимать твёрдую пищу;
• 3 баллы — язвы, пациент способен только на полужидкую пищу;
• 4 баллы — сплошные язвы, питание невозможно, показано парентеральное питание.

¶Клиническая картина

Симптомы орального мукозита включают жжение, сухость, болезненность слизистой, затруднение глотания и жевания, появление эрозий и язв. При кишечном мукозите наблюдаются диарея, боли в животе, тошнота, рвота, в тяжёлых случаях — кишечное кровотечение и перфорация. Тяжесть течения зависит от вида и дозы химиопрепарата, режима лучевой терапии, состояния зубов и полости рта до начала лечения, возраста и сопутствующих заболеваний.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных осмотра. Дополнительно применяют:

• цитологическое и бактериологическое исследование соскоба со слизистой для исключения инфекционного компонента;
• анализ крови (общий, биохимический) для оценки системного воспаления;
• эндоскопию при подозрении на кишечный мукозит.

¶Лечение

Терапия мукозита включает:

• Симптоматическое лечение. Обезболивающие (в том числе местные анестетики — лидокаиновые полоскания), противовоспалительные средства.
• Инфекционный контроль. Противогрибовые (флуконазол), противовирусные (ацикловир), антибактериальные препараты при подтверждённой инфекции.
• Стимуляция заживления. Плазма богатая тромбоцитами (PRP), аминокислота глутамин, фактор роста кератиноцитов.
• Фотобиомодуляция. Низкоинтенсивное лазерное излучение, показавшее эффективность в клинических исследованиях.
• Поддерживающая терапия. Гигиена полости рта, отказ от раздражающей пищи, увлажнение слизистой.

При тяжёлом мукозите (3–4 балла по шкале ВОЗ) требуется коррекция противоопухолевой терапии, парентеральное питание, инфузионная терапия.

¶Профилактика

Профилактические меры включают санацию полости рта до начала химиотерапии, регулярную гигиену, использование криотерапии (полоскание ледяной водой во время введения 5-фторурацила), применение лазерной профилактики, дозовую коррекцию цитостатиков. Раннее выявление и активное лечение мукозита снижают риск инфекционных осложнений и улучшают качество жизни пациентов.

¶Прогноз

При своевременном лечении оральный мукозит обычно регрессирует в течение 2–3 недель после завершения химиотерапии. Кишечный мукозит может приводить к серьёзным осложнениям — сепсису, перфорации кишечника — и повышает летальность у онкологических пациентов.

¶Источники

• Клинические рекомендации Минздрава России «Оральный мукозит у взрослых»
• Всемирная организация здравоохранения. Руководство по оценке побочных эффектов противоопухолевой терапии
• Лапин С. А. Осложнения химиотерапии в онкологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа
• Sonis S. T. Oral mucositis in cancer therapy // Journal of Supportive Oncology