Недостаточность кардии пищевода¶

Недостаточность кардии — патологическое состояние, при котором нижний пищеводный сфинктер (кардия) не обеспечивает полного закрытия просвета пищевода, что приводит к забросу кислого желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальному рефлюксу). По сути является одной из форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и сопровождается изжогой, отрыжкой кислым, болью за грудиной и другими симптомами эзофагита.

¶Анатомия и физиология кардии

Кардия — это условная граница между пищеводом и желудком, представленная циркулярным утолщением гладкой мускулатуры (нижним пищеводным сфинктером, НПС). В норме тонус сфинктера поддерживается за счёт сокращения мышечных волокон и анатомических фиксаторов: диафрагмально-пищеводной связки, острого угла Гиса и «подушки» подслизистого слоя. Градиент давления между брюшной полостью и грудной клеткой также способствует удержанию пищи в желудке.

При недостаточности кардии сфинктер периодически или постоянно расслабляется, давление в нём снижается, и кислое содержимое желудка пассивно или активно попадает в пищевод. Пищеводный эпителий не защищён от соляной кислоты, поэтому регулярные рефлюксы вызывают его повреждение.

¶Причины

Основные причины развития недостаточности кардии:

• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — смещение верхней части желудка в грудную полость через расширенное отверстие, из-за чего кардия утрачивает фиксацию и сфинктерный механизм.
• Повышение внутрибрюшного давления — при ожирении, беременности, асците, хронических запорах, подъёме тяжестей, тугом бандаже.
• Нарушения моторики ЖКТ — замедление эвакуации из желудка, дуоденогастральный рефлюкс.
• Злоупотребление алкоголем, кофе, жирной и острой пищей, курение — снижают тонус НПС.
• Приём ряда лекарств — нитратов, блокаторов кальциевых каналов, бета-адреноблокаторов, бензодиазепинов.
• Дисплазия соединительной ткани — врождённая слабость связочного аппарата.
• Частые рвоты, стрессы, а также поздние приёмы пищи перед сном.

¶Классификация

По эндоскопическим данным различают:

По течению выделяют лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую формы ГЭРБ, ассоциированную с недостаточностью кардии.

¶Симптомы

Классические проявления:

• Изжога — жжение за грудиной, усиливающееся после еды, при наклонах и в горизонтальном положении.
• Кислая или горькая отрыжка, особенно после обильной еды.
• Боль за грудиной, иногда имитирующая стенокардию.
• Дисфагия — затруднение прохождения пищи при отёке слизистой.
• Срыгивание, особенно у детей раннего возраста.
• Хронический кашель, охриплость, бронхоспазм — внепищеводные проявления рефлюкса.

¶Диагностика

Основные методы:

• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) — выявление рефлюкс-эзофагита, грыжи, оценка состояния слизистой пищевода.
• Суточная pH-метрия пищевода — «золотой стандарт» диагностики, определяет частоту, длительность и кислотность рефлюксов.
• Манометрия пищевода — измерение тонуса и давления НПС.
• Рентгенография с контрастированием — визуализация грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
• УЗИ органов брюшной полости — исключение сопутствующей патологии.

¶Лечение

¶Консервативная терапия

Основа лечения — изменение образа жизни и питания: дробный приём пищи, исключение жирного, острого, кофе, алкоголя, отказ от еды за 2–3 часа до сна, приподнятое изголовье кровати, снижение веса, отказ от тесной одежды и подъёма тяжестей.

Медикаментозная терапия включает:

• Ингибиторы протонного насоса (омепразол, пантопразол, эзомепразол) — основная группа, снижают кислотность желудочного сока.
• Антациды (гидроксид алюминия, магния карбонат) — быстрое купирование изжоги.
• Альгинаты (натрия альгинат) — образуют «барьер» на поверхности желудочного содержимого.
• Прокинетики (домперидон, итоприд) — улучшают моторику и ускоряют эвакуацию.
• H2-антигистаминные средства (фамотидин) — при непереносимости ИПП.

¶Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии, больших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, тяжёлых осложнениях. Основные операции:

• Фундопликация по Ниссену — формирование манжетки из дна желудка вокруг нижней трети пищевода.
• Гастрокардиопексия — фиксация кардии и дна желудка к диафрагме.
• Крурорафия — ушивание диафрагмальных ножек для сужения пищеводного отверстия.
• Лапароскопические методики — в настоящее время являются основным доступом.

¶Осложнения

При отсутствии лечения недостаточность кардии может приводить к:

• Рефлюкс-эзофагиту — воспалению слизистой пищевода.
• Стриктурам (сужениям) пищевода.
• Язве пищевода с риском кровотечения.
• Барретту пищевода — метаплазии эпителия, предраковому состоянию.
• Аденокарциноме пищевода — редкому, но серьезному осложнению.

¶Прогноз

При своевременной диагностике, соблюдении диеты и регулярном приёме препаратов состояние контролируется, качество жизни пациентов существенно не страдает. При развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и тяжёлых формах ГЭРБ показано хирургическое лечение с хорошими отдалёнными результатами.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у взрослых», Российская гастроэнтерологическая ассоциация.
• Внутренние болезни по Тинсли Харрисону, раздел о болезнях пищевода и желудка.
• Гастроэнтерология: национальное руководство, под ред. В. Т. Ивашкина.