Оппортунистическая инфекция¶
Оппортунистическая инфекция — инфекционное заболевание, вызываемое условно-патогенными микроорганизмами, которые в норме не вызывают болезни у человека с полноценной иммунной системой, но при снижении иммунитета приобретают возможность активно размножаться и поражать органы и ткани. Возбудителями могут быть бактерии, вирусы, грибы, простейшие и даже некоторые паразиты, постоянно обитающие в организме или попадающие из внешней среды. Ключевой фактор развития оппортунистической инфекции — не столько вирулентность возбудителя, сколько состояние иммунного статуса хозяина.
¶Классификация
Оппортунистические инфекции принято разделять по типу возбудителя:
- Бактериальные — вызываемые Mycobacterium avium complex, Listeria monocytogenes, Salmonella, Campylobacter, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Pneumocystis jirovecii (по современной классификации — гриб).
- Вирусные — цитомегаловирусная инфекция, вирус герпеса человека 8-го типа (вызывающий саркому Капоши), вирус папилломы человека, полиомавирус BK (вызывающий нефрит у реципиентов трансплантатов).
- Грибковые — кандидоз (чаще ротовой полости и пищевода), аспергиллёз, криптококкоз, гистоплазмоз, пневмоцистная пневмония.
- Протозойные — токсоплазмоз, криптоспоридиоз, изоспориаз, микроспоридиоз.
По этиологическому принципу их также делят на экзогенные (возбудитель приходит из внешней среды, например Pneumocystis jirovecii) и эндогенные (реактивация собственной скрытой инфекции, например цитомегаловирус или туберкулёз).
¶Факторы риска и иммунодефициты
Основные состояния, при которых развиваются оппортунистические инфекции:
- ВИЧ-инфекция/СПИД — классический пример. При снижении CD4-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл возрастает риск пневмоцистной пневмонии, ниже 100 — криптококкоза и токсоплазмоза, ниже 50 — цитомегаловирусной инфекции и микроспоридиоза.
- Ятрогенная иммуносупрессия — терапия цитостатиками, кортикостероидами, моноклональными антителами (риксабимаб, инфликсимаб), применяемая при онкологических заболеваниях, аутоиммунных болезнях и после трансплантации органов.
- Злокачественные новообразования — особенно лейкозы и лимфомы, нарушающие функцию нейтрофилов и лимфоцитов.
- Сахарный диабет — предрасполагает к кандидозу, некротическому фасцииту, туберкулёзу.
- Возрастные и врождённые иммунодефициты — синдром Ди Джорджа, тяжёлый комбинированный иммунодефицит.
- Нейтропения — в том числе после химиотерапии, когда бактериальные и грибковые инфекции развиваются стремительно.
¶Наиболее значимые оппортунистические инфекции
¶Пневмоцистная пневмония
Вызывается грибом Pneumocystis jirovecii. До внедрения антиретровирусной терапии была ведущей причиной смерти у ВИЧ-инфицированных. Проявляется нарастающей одышкой, сухим кашлем, лихорадкой, двусторонними интерстициальными инфильтратами на рентгенограмме. Лечение — ко-тримоксазол; профилактика показана при CD4 ниже 200 клеток/мкл.
¶Цитомегаловирусная инфекция
При иммунодефиците цитомегаловирус (герпесвирус 5-го типа) вызывает ретинит (с угрозой слепоты), колит, эзофагит, пневмонит. Диагностируется методом ПЦР крови и по наличию характерных «совиных глаз» клеток в биоптатах. Лечение — ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет.
¶Криптококкоз
Возбудитель — Cryptococcus neoformans, почвенный гриб. Поражает преимущественно центральную нервную систему (криптококковый менингит), протекает с головной болью, лихорадкой, менингеальными знаками. Лечение включает амфотерицин В и флуконазол.
¶Токсоплазмоз
Первичное заражение Toxoplasma gondii при иммунодефиците приводит к некротизирующему энцефалиту с очаговой неврологической симптоматикой и судорогами. Профилактический приём триметоприм-сульфаметоксазола у ВИЧ-инфицированных одновременно предотвращает пневмоцистную пневмонию и токсоплазмоз.
¶Кандидоз
Candida albicans и другие виды кандид вызывают при иммунодефиците орофарингеальный кандидоз, кандидозный эзофагит, вагинальный кандидоз, а при нейтропении — инвазивный кандидоз с диссеминацией и поражением печени, селезёнки, глаз.
¶Саркому Капоши
Ассоциирована с вирусом герпеса человека 8-го типа. Множественные сосудистые опухолевидные очаги кожи, слизистых, лёгких и внутренних органов. Типична для пациентов с ВИЧ-инфекцией, реже встречается у реципиентов трансплантатов.
¶Диагностика
Диагностика оппортунистических инфекций основывается на:
- определении иммунного статуса (CD4-клетки, иммунограмма);
- серологических тестах (антитела к Toxoplasma, Cryptococcus, аспергиллам);
- ПЦР-диагностике (цитомегаловирус, вирус герпеса 8-го типа, Pneumocystis);
- микроскопии и посеве биоматериала (мокрота, бронхоальвеолярный лаваж, кровь, ликвор);
- визуализации (КТ лёгких при аспергиллёзе и пневмоцистной пневмонии, МРТ головного мозга при токсоплазмозе и криптококкозе).
¶Лечение и профилактика
Принципиальное условие успеха — коррекция основного иммунодефицита. При ВИЧ-инфекции это антиретровирусная терапия, восстанавливающая количество CD4-лимфоцитов. При ятрогенной иммуносупрессии — по возможности снижение дозы или отмена иммуносупрессантов.
Этиотропное лечение подбирается в зависимости от возбудителя: антибактериальные, противогрибковые, противовирусные или противопротозойные препараты. Химиопрофилактика показана лицам из групп высокого риска: ко-тримоксазол при CD4 ниже 200 клеток/мкл, азитромицин при микобактериальной инфекции, изониазид при туберкулёзе.
¶Значение
Оппортунистические инфекции остаются одной из ведущих причин заболеваемости и смертности у пациентов с иммунодефицитами. Внедрение антиретровирусной терапии и химиопрофилактики существенно снизило частоту этих осложнений, однако они сохраняются как проблема для реципиентов трансплантатов, онкологических больных и лиц с первичными иммунодефицитами.
Источники:
- Государственный реестр лекарственных средств Российской Федерации
- Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «ВИЧ-инфекция у взрослых»
- Р. Д. Тимашков, Е. В. Фрумин. «Оппортунистические инфекции при ВИЧ-инфекции»
- Национальные руководства по инфекционным болезням (под ред. Л. В. Калинина, О. А. Михайлова)
- CDC. Opportunistic Infections Project. Centers for Disease Control and Prevention