Отслойка плаценты при беременности¶
Отслойка плаценты — патологическое состояние беременности, при котором плацента преждевременно отделяется от стенки матки до рождения плода. Осложнение возникает на любом сроке гестации, чаще во втором и третьем триместрах, и сопровождается кровотечением из маточно-плацентарных сосудов. По данным акушерской статистики, частота отслойки плаценты составляет от 0,4 до 1,6 % родов; при этом состояние относится к числу наиболее опасных акушерских осложнений из-за риска гибели плода и массивной кровопотери у матери.
¶Механизм развития
В норме плацента прикреплена к стенке матки в области дна или верхней её части, плотно срастаясь с эндометрием. При отслойке между плацентой и маточной стенкой формируется гематома, которая увеличивается в размерах и усиливает дальнейшее отделение. Различают три степени тяжести:
| Степень | Характеристика |
|---|---|
| I (лёгкая) | Отслаивается небольшой участок плаценты, кровотечение наружное или скрытое |
| II (средняя) | Отслоение охватывает примерно треть площади плаценты |
| III (тяжёлая) | Отслаивается более половины площади, часто сопровождается ДВС-синдромом |
Выделяют два типа кровотечения: наружное (кровь выделяется через влагалище) и скрытое (кровь накапливается между плацентой и маткой, формируя ретроплацентарную гематому). Скрытое кровотечение считается наиболее опасным, так как объём кровопотери трудно оценить клинически.
¶Причины и факторы риска
Точные причины отслойки плаценты до конца не изучены, однако установлен ряд факторов, достоверно повышающих риск:
- Артериальная гипертензия — преэклампсия, эклампсия, хроническая гипертония. Гипертоническая болезнь считается ведущим фактором риска, на которую приходится до 40–50 % случаев.
- Механические травмы — падения, удары в живот, дорожно-транспортные происшествия.
- Вредные привычки — курение и употребление кокаина во время беременности.
- Возраст старше 35 лет и многоплодная беременность.
- Кесарево сечение в анамнезе и перенесённые ранее операции на матке.
- Короткая пуповина, предлежание плаценты, преждевременное излияние околоплодных вод.
- Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром).
- Инфекции и воспалительные заболевания эндометрия.
¶Клинические проявления
Ведущий симптом — боль внизу живота и маточное кровотечение. Болевой синдром может быть ноющим, схваткообразным или постоянным; интенсивность боли не всегда соответствует объёму кровопотери. При наружном кровотечении кровь из влагалища обычно тёмная, со сгустками. Дополнительные признаки включают:
- повышенный тонус матки, её болезненность при пальпации;
- нарушение сердечной деятельности плода (брадикардия, нарушение КТГ);
- при скрытом кровотечении — признаки гиповолемии у матери (тахикардия, снижение артериального давления, бледность).
Диагноз устанавливается на основании данных ультразвукового исследования, на котором обнаруживается ретроплацентарная гематома, а также по результатам кардиотокографии.
¶Лечение
Тактика зависит от тяжести состояния, срока беременности и общего состояния матери и плода.
¶Консервативное лечение
При лёгкой степени отслойки на сроках до 34 недель при удовлетворительном состоянии плода возможна выжидательная тактика: постельный режим, токолитическая терапия, дексаметазон для ускорения созревания лёгких плода, постоянный мониторинг состояния матери и плода.
¶Хирургическое лечение
При тяжёлой отслойке, прогрессирующем кровотечении или остром состоянии плода показано экстренное кесарево сечение. При массивной кровопотере проводится гемостатическая терапия, переливание компонентов крови, при необратимой коагулопатии — гистерэктомия.
¶Осложнения
Для матери основные риски — массивное кровотечение, геморрагический шок, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность. Для плода отслойка плаценты опасна гипоксией, задержкой развития и внутриутробной гибелью: перинатальная смертность при этом осложнении, по разным данным, составляет от 9 до 25 %.
¶Профилактика
Профилактические меры сводятся к своевременному лечению гипертонической болезни и преэклампсии, отказу от курения, избеганию травм живота, регулярному наблюдению у акушера-гинеколога. Женщинам с факторами риска рекомендуется динамическое наблюдение в условиях стационара при признаках угрозы прерывания беременности.
¶Историческая справка
До внедрения широкого применения кесарева сечения и компонентной гемотрансфузии отслойка плаценты была одной из главных причин материнской смертности. В России в первой половине XX века смертность при этом осложнении достигала 15–20 %. Внедрение ультразвуковой диагностики и неонатальной реанимации в 1970–1980-х годах существенно снизило летальность.