Панкреатит: осложнения и прогноз¶

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы, органа, вырабатывающего пищеварительные ферменты и гормоны (инсулин, глюкагон). Заболевание может протекать в острой и хронической формах; при тяжёлом течении и отсутствии лечения оно способно привести к смерти пациента. Летальность при остром панкреатите в мире колеблется от 3 % до 15 %, а при некротизирующем (разрушительном) варианте с инфицированием некроза — до 30–40 %.

¶Причины и факторы риска

Среди основных причин острого панкреатита выделяют:

• желчнокаменную болезнь (до 40–70 % случаев);
• злоупотребление алкоголем (20–30 % случаев);
• гиперлипидемию (повышенный уровень триглицеридов);
• приём ряда лекарств (тиазидные диуретики, азатиоприн, вальпроевая кислота, ингибиторы протонного насоса в высоких дозах);
• травмы поджелудочной железы, в том числе ятрогенные (после эндоскопических вмешательств);
• инфекции (эпидемический паротит, цитомегаловирус);
• гиперкальциемию.

Хронический панкреатит чаще всего связан с длительным употреблением алкоголя и наследственными факторами (мутации гена CFTR, SPINK1, CTRC), а также с аутоиммунными и метаболическими нарушениями.

¶Осложнения, приводящие к смерти

Смерть при панкреатите наступает не от самого воспаления, а от его системных осложнений.

¶Множественная органная недостаточность

Тяжёлое воспаление поджелудочной железы запускает системную воспалительную реакцию, при которой высвобождаются провоспалительные цитокины. Это приводит к диссеминированному внутрисосудистому свёртыванию (ДВС-синдрому), сосудистой недостаточности и, в конечном счёте, к полиорганной дисфункции — отказу лёгких (ОДН), почек, сердца, печени. Множественная органная недостаточность является основной причиной смерти в первые две недели острого панкреатита.

¶Инфицированный панкреонекроз

Разрушение ткани поджелудочной железы (панкреонекроз) само по себе не является показанием к операции, однако при присоединении бактериальной инфекции летальность резко возрастает. Инфекция некротизированных тканей приводит к формированию абсцесса, сепсису и полиорганной недостаточности. До внедрения методов дренирования и хирургических вмешательств смертность при инфицированном некрозе достигала 80–100 %; современные протоколы (включая «step-up» подход — дренирование, затем резекция) снизили её до 15–30 %.

¶Псевдокисты и их осложнения

Псевдокиста поджелудочной железы — полость, заполненная ферментами и некротическими массами, формирующаяся через 4 недели после начала острого панкреатита. Осложнения: разрыв в брюшную полость или плевральную полость, нагноение, кровотечение из псевдоаневризмы селезёночной артерии (летальность при таком кровотечении превышает 50 %).

¶Хронические последствия

Хронический панкреатит приводит к экзокринной недостаточности (нарушение переваривания пищи, дефицит массы тела), инсулинозависимому сахарному диабету (диабет 3c типа) и повышает риск рака поджелудочной железы в 13–40 раз по сравнению с общей популяцией.

¶Прогноз и статистика

По данным российских исследований, смертность от острого панкреатита в стационарах крупных городов составляет 3–8 %, при некротизирующем течении — до 20–30 %. Ежегодная смертность от хронического панкреатита в России, по данным статистики Минздрава, находится в пределах 1–2 случаев на 100 000 населения, однако реальные цифры выше из-за недоучёта.

Факторы, ухудшающие прогноз:

• возраст старше 60 лет;
• ожирение (ИМТ > 30);
• курение (ускоряет прогрессирование хронического панкреатита);
• исходная органная недостаточность при поступлении;
• отсутствие возможности проведения интенсивной терапии.

¶Лечение

При остром панкреатите основу лечения составляет инфузионная терапия (коррекция объёма циркулирующей крови), раннее энтеральное питание (зондовое, через носокишечный зонд), адекватное обезболивание и профилактика инфекционных осложнений. Антибиотики профилактически не назначаются; при подтверждённой инфекции некроза применяются карбапенемы.

При хроническом панкреатите назначают ферментную заместительную терапию, анальгетики, при необходимости — оперативное лечение (дренирующие операции, резекция поджелудочной железы, фрейловская операция при болевом синдроме).

¶Профилактика

Основные меры профилактики: отказ от алкоголя и курения, лечение желчнокаменной болезни, контроль уровня липидов и кальция в крови, соблюдение рекомендаций по дозировке лекарственных средств.

¶Примечание о самодиагностике

Панкреатит — заболевание, требующее обязательной медицинской помощи. Своевременное обращение к врачу при болях в верхней части живота, тошноте, рвоте и повышении температуры существенно снижает риск летального исхода.

Источники:

• Клинические рекомендации МЗ РФ «Острый панкреатит» (2020)
• Государственный реестр лекарственных средств
• РАНХиГС, учебник «Болезни органов пищеварения»
• Национальные клинические рекомендации «Хронический панкреатит»
• Всемирная организация здравоохранения, данные по заболеваемости болезнями органов пищеварения