Перелом основания черепа

Перелом основания черепа — это тяжёлое повреждение костей, образующих основание черепа (basilar skull fracture), которое возникает в результате воздействия значительной механической силы. Относится к категории открытых или закрытых черепно-мозговых травм, часто сопровождается повреждением твёрдой мозговой оболочки, ликвореей (истечением спинномозговой жидкости) и поражением черепных нервов. В структуре всех переломов черепа составляет от 4 до 20 % случаев, характеризуется высокой летальностью (до 30–50 %) и риском инфекционных осложнений.

Анатомия и классификация

Основание черепа (basis cranii) состоит из трёх черепных ямок: передней, средней и задней. Кости основания включают лобную, решётчатую, клиновидную, височные и затылочную. Переломы классифицируют по нескольким признакам.

По локализации

• Перелом передней черепной ямки — затрагивает лобную кость, решётчатую пластинку, клиновидную кость. Часто сопровождается повреждением обонятельных нервов и ликвореей из носа.
• Перелом средней черепной ямки — наиболее частый тип (до 50 % случаев). Проходит через височную и клиновидную кости, может повреждать лицевой, слуховой и тройничный нервы, а также внутреннюю сонную артерию.
• Перелом задней черепной ямки — затрагивает затылочную кость, пирамиду височной кости. Опасен сдавлением ствола мозга и повреждением каудальной группы нервов.

По характеру повреждения

• Линейные переломы — трещины без смещения отломков. Наиболее распространены, но могут сопровождаться эпидуральными гематомами.
• Вдавленные переломы — смещение отломков внутрь полости черепа, часто требуют хирургического вмешательства.
• Оскольчатые переломы — образование множественных отломков, характерны для тяжёлых травм с высокой энергией удара.
• Продольные и поперечные переломы пирамиды височной кости — особая группа, связанная с повреждением среднего и внутреннего уха.

По наличию сообщения с внешней средой

• Открытые переломы — при разрыве твёрдой мозговой оболочки и сообщении с носовыми пазухами, ухом или внешней средой. Сопровождаются ликвореей и высоким риском менингита.
• Закрытые переломы — без нарушения герметичности полости черепа.

Причины и механизмы травмы

Переломы основания черепа возникают при воздействии значительной кинетической энергии. Основные причины:

• Дорожно-транспортные происшествия — наиболее частая причина (до 50–70 % случаев). Удар головой о руль, панель приборов или лобовое стекло.
• Падения с высоты — особенно с высоты более 2–3 метров, характерны для бытовых и производственных травм.
• Прямые удары тяжёлым предметом — криминальные травмы, спортивные травмы (бокс, боевые искусства).
• Огнестрельные ранения — редко, но сопровождаются обширными оскольчатыми переломами.
• Родовые травмы — у новорождённых при наложении акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

Механизм повреждения чаще непрямой: сила удара передаётся через свод черепа на основание, вызывая трещины в местах наименьшей прочности (например, через пирамиду височной кости или решётчатую пластинку). При прямом ударе в область затылка или темени возникают переломы задней или средней черепной ямки.

Клиническая картина

Симптомы перелома основания черепа разделяют на общие (общемозговые) и очаговые (локальные).

Общие симптомы

• Потеря сознания различной длительности (от минут до суток).
• Головная боль, головокружение, тошнота и рвота.
• Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) — при раздражении мозговых оболочек.
• Нарушение витальных функций (дыхания, сердечной деятельности) при повреждении ствола мозга.

Очаговые симптомы

• Симптом «очков» (периорбитальная гематома) — кровоизлияние в окологлазничную клетчатку, появляется через 12–24 часа после травмы. Характерен для переломов передней черепной ямки.
• Симптом Бэттла — гематома в области сосцевидного отростка (за ухом), возникает через 24–48 часов. Указывает на перелом средней черепной ямки.
• Ликворея — истечение спинномозговой жидкости из носа (ринорея) или уха (оторея). Признак открытого перелома с разрывом твёрдой мозговой оболочки.
• Повреждение черепных нервов:
• Обонятельный нерв (I пара) — аносмия (потеря обоняния).
• Зрительный нерв (II пара) — снижение остроты зрения, слепота.
• Глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы (III, IV, VI пары) — диплопия, косоглазие, птоз.
• Лицевой нерв (VII пара) — парез мимической мускулатуры (наиболее часто при переломах пирамиды височной кости).
• Слуховой и вестибулярный нервы (VIII пара) — снижение слуха, шум в ушах, головокружение, нистагм.
• Кровотечение из уха или носа — при повреждении барабанной перепонки или пазух.

Осложнения

• Менингит — бактериальное воспаление мозговых оболочек, развивается при длительной ликворее.
• Пневмоцефалия — попадание воздуха в полость черепа через дефект кости.
• Эпидуральная или субдуральная гематома — скопление крови, сдавливающее мозг.
• Тромбоз сигмовидного синуса — при повреждении венозных синусов.
• Аневризма внутренней сонной артерии — редко, но опасна отсроченным кровоизлиянием.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных анамнеза и инструментальных методов.

Клинический осмотр

• Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго.
• Выявление симптомов «очков», Бэттла, ликвореи.
• Неврологический осмотр для оценки функций черепных нервов.
• Отоскопия — осмотр наружного слухового прохода на предмет гемотимпанума (кровь за барабанной перепонкой) или ликвореи.

Инструментальные методы

• Компьютерная томография (КТ) — «золотой стандарт» диагностики. Позволяет визуализировать линию перелома, смещение отломков, наличие гематом, пневмоцефалии. КТ с тонкими срезами (1–2 мм) и 3D-реконструкцией наиболее информативна.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется для оценки состояния мягких тканей (мозга, оболочек, сосудов), особенно при подозрении на повреждение ствола мозга или сосудистые осложнения.
• Рентгенография черепа — в настоящее время используется редко из-за низкой чувствительности, но может быть доступна в экстренных условиях.
• Люмбальная пункция — проводится при подозрении на менингит или субарахноидальное кровоизлияние.
• Ангиография — при подозрении на повреждение магистральных сосудов (например, внутренней сонной артерии).
• Исследование ликвора — определение глюкозы и β2-трансферрина для подтверждения ликвореи.

Лечение

Лечение переломов основания черепа может быть консервативным или хирургическим, в зависимости от тяжести повреждения и наличия осложнений.

Консервативное лечение

Показано при линейных переломах без смещения, отсутствии ликвореи и неврологического дефицита.

• Строгий постельный режим с приподнятым головным концом кровати (на 30–40 градусов) для снижения внутричерепного давления и уменьшения ликвореи.
• Дегидратационная терапия — маннитол, фуросемид для профилактики отёка мозга.
• Антибактериальная терапия — профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины III поколения, метронидазол) при открытых переломах или ликворее для предотвращения менингита.
• Гемостатическая терапия — этамзилат, аминокапроновая кислота.
• Симптоматическое лечение — анальгетики, противорвотные, седативные препараты.

Хирургическое лечение

Показания к операции:

• Вдавленные переломы со смещением отломков более 1 см.
• Продолжающаяся ликворея более 7–10 дней консервативной терапии.
• Эпидуральная или субдуральная гематома с компрессией мозга.
• Пневмоцефалия с нарастанием объёма воздуха.
• Повреждение лицевого нерва с нарастающим парезом.
• Оскольчатые переломы с риском вторичного инфицирования.

Виды операций:

• Краниотомия — вскрытие черепа для удаления гематомы, репозиции отломков.
• Пластика дефекта основания черепа — закрытие ликворного свища с использованием мышечного лоскута, фасции или синтетических материалов (например, фибринового клея).
• Декомпрессия лицевого нерва — при его сдавлении в костном канале.
• Эндоваскулярная эмболизация — при травматической аневризме сосуда.

Прогноз и исходы

Прогноз зависит от тяжести травмы, возраста пациента, наличия сочетанных повреждений и своевременности лечения. Летальность при изолированных переломах основания черепа составляет 10–20 %, при сочетанной травме (особенно с повреждением ствола мозга) — до 50–70 %.

Благоприятные исходы (до 60–70 % случаев):

• Полное восстановление при линейных переломах без осложнений.
• Самостоятельное закрытие ликвореи в течение 7–10 дней.
• Регресс неврологического дефицита (например, восстановление функции лицевого нерва через 3–6 месяцев).

Неблагоприятные исходы:

• Стойкая потеря обоняния (аносмия) — в 30–40 % случаев.
• Посттравматическая гидроцефалия.
• Хронический менингит или абсцесс мозга.
• Эпилептические припадки (в 5–10 % случаев).
• Стойкий парез лицевого нерва (при его полном разрыве).
• Летальный исход.

Профилактика

Основные меры профилактики направлены на снижение риска черепно-мозговых травм:

• Использование ремней безопасности и шлемов при езде на мотоциклах, велосипедах, при занятиях контактными видами спорта.
• Соблюдение техники безопасности на производстве и в быту.
• Предотвращение падений у пожилых людей (установка поручней, устранение скользких поверхностей).
• Ограничение употребления алкоголя, повышающего риск травматизма.

Источники

• Гринберг М. С. Нейрохирургия: руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2019.
• Коновалов А. Н., Потапов А. А., Лихтерман Л. Б. Черепно-мозговая травма: клинические рекомендации. — М.: Ассоциация нейрохирургов России, 2020.
• Травматология и ортопедия: национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• Ахадов Т. А., Белова И. А. Лучевая диагностика черепно-мозговой травмы. — М.: Видар, 2017.
• Харрисон Т. Р. Внутренние болезни: в 2 т. — М.: Практика, 2018.
• Клинические рекомендации «Переломы костей черепа» (утв. Минздравом РФ, 2021).
• Савельев В. С., Гельфанд Б. Р. Инфекционные осложнения черепно-мозговой травмы. — М.: Медицина, 2016.