Подагра у мужчин¶

Подагра — хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, при котором в тканях откладываются кристаллы уратов (моноурата натрия), вызывающие воспаление суставов. Классическая локализация — первый плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, поэтому в обиходе болезнь часто называют «подагрой на ногах». Страдают преимущественно мужчины 40–60 лет; соотношение заболеваемости мужчин и женщин до менопаузы составляет примерно 20:1.

¶Причины и механизм развития

Основной биохимический маркёр подагры — гиперурикемия, то есть повышение уровня мочевой кислоты в крови выше 420 мкмоль/л (7 мг/дл). Мочевая кислота образуется при расщеплении пуриновых оснований — компонентов нуклеиновых кислот. При избыточном поступлении пуринов с пищей, повышенном их синтезе в организме или снижении выведения почками концентрация кислоты растёт.

Когда продукт насыщения сыворотки уратами превышает физиологический предел, кристаллы моноурата натрия начинают откладываться в хряще, сухожилиях и околосуставных тканях. Эти кристаллы распознаются иммунной системой как чужеродные, что запускает воспалительную реакцию с участием нейтрофилов.

¶Факторы риска

• наследственная предрасположенность (мутации генов, отвечающих за транспорт уратов);
• избыточная масса тела;
• хроническая болезнь почек со снижением клубочковой фильтрации;
• артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа;
• приём тиазидных диуретиков и циклоспорина;
• употребление алкоголя, особенно пива и крепких напитков;
• диета, богатая мясом, субпродуктами, рыбой, бобовыми.

¶Клиническая картина

¶Острый подагрический артрит

Дебют заболевания в 60–70 % случаев приходится на первый плюснефаланговый сустав большого пальца стопы (подагра большого пальца ноги). Приступ начинается внезапно, чаще ночью или под утро, с нарастающей боли в суставе. Через несколько часов сустав отекает, кожа над ним становится багрово-красной, горячей на ощупь. Боль настолько интенсивна, что даже лёгкое прикосновение к одеялу вызывает мучительные ощущения. Без лечения приступ сохраняется 3–10 дней, затем проходит самостоятельно.

Повторные приступы возникают через месяцы и годы. Со временем интервалы между ними сокращаются, воспаление захватывает другие суставы стопы, голеностоп, колени.

¶Хроническая тофусная подагра

При длительном течении болезни (обычно после 6–10 лет) формируются тофусы — плотные узлы из кристаллов уратов. Чаще всего они локализуются вокруг пальцев стоп, на ушных раковинах, локтевых суставах. Тофусы могут вскрываться с выделением белой кристаллической массы.

¶Осложнения

• уратная нефропатия и мочекаменная болезнь (у 20–40 % больных);
• артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца;
• метаболический синдром.

¶Диагностика

Ключевой критерий — обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости сустава при поляризационной микроскопии. Дополнительно применяют:

• определение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови (в период приступа может быть нормальным);
• УЗИ суставов (признак «двойного контура» — уратные отложения на хряще);
• рентгенография стоп (при хроническом течении — кистовидные просветления эпифизов, «пробойниковые» дефекты).

Дифференциальную диагностику проводят с септическим артритом, псевдоподагрой (хондрокальцинозом), реактивным артритом, ревматоидным артритом.

¶Лечение

¶Купирование острого приступа

Применяются нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, напроксен, целекоксиб), колхицин (эффективность максимальна в первые 12 часов приступа) или внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов. Назначение урикозурических и урикостатических препаратов в период обострения не рекомендуется.

¶Базисная уратснижающая терапия

Цель — снижение уровня мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л (при тофусной подагре — ниже 300). Используются:

• аллопуринол — ингибитор ксантиноксидазы, стартовая доза 100 мг/сут с последующим титрованием;
• фебуксостат — альтернатива при непереносимости аллопуринола;
• пеглотиказа — рекомбинантная уроксидаза для тяжёлых резистентных случаев.

Терапия проводится длительно, под контролем уровня уратов, с постепенным титрованием дозы. Профилактика приступов в первые 3–6 месяцев лечения достигается назначением низких доз колхицина или НПВС.

¶Немедикаментозные меры

• ограничение продуктов, богатых пуринами (субпродукты, жирное мясо, сардины, анчоусы, пиво);
• отказ от алкоголя;
• нормализация массы тела;
• питьевой режим не менее 2 л воды в сутки;
• ограничение сладких напитков, содержащих фруктозу.

¶Прогноз

При ранней диагностике, соблюдении диеты и регулярном приёме уратснижающих препаратов подагра хорошо контролируется: количество приступов уменьшается, тофусы рассасываются, риск нефролитиаза снижается. Без лечения заболевание прогрессирует с развитием хронического артрита и поражением почек.

¶Интересные факты

Подагру называют «болезнью королей»: к факторам риска исторически относили обильную пищу, алкоголь и малоподвижный образ жизни. Среди известных пациентов — Александр Македонский, Исаак Ньютон, Карл V, Чарльз Дарвин, Лев Толстой. Впервые заболевание описано в трактате Гиппократа «О древней медицине», где подагра выделена как отдельная нозология.

¶Источники

• Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) «Подагра», 2022
• Руководство по внутренним болезням, под ред. Н.А. Мухина, В.Г. Викулина, 2012
• Ревматология: национальное руководство, под ред. В.И. Мазурова, 2023
• Клинические рекомендации EULAR по лечению подагры, 2016 (обновление 2022)