Подагра у мужчин: лечение и симптомы¶
Подагра — хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, повышением уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемией) и отложением её кристаллов (моноурата натрия) в суставах, хрящевой ткани и мягких тканях. Клинически проявляется рецидивирующим острым артритом, чаще всего первого плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Среди заболевших подагрой мужчины составляют 85–90 %, что связано с более высоким базовым уровнем мочевой кислоты и влиянием факторов риска (алкоголь, избыточная масса тела, диета, богатая пуринами).
¶Эпидемиология и факторы риска у мужчин
В России распространённость подагры, по различным оценкам, составляет от 0,1 до 1 % населения, с тенденцией к росту в последние десятилетия. Дебют заболевания у мужчин приходится преимущественно на возраст 40–60 лет, тогда как у женщин подагра чаще возникает после менопаузы.
Основные факторы риска у мужчин:
- наследственная предрасположенность (мутации генов, участвующих в транспорте мочевой кислоты);
- избыточная масса тела и ожирение;
- регулярное употребление алкоголя, особенно пива и крепких напитков;
- диета, богатая пуринами (красное мясо, субпродукты, морепродукты, газированные напитки с фруктозой);
- хроническая болезнь почек;
- приём диуретиков, низких доз аспирина, циклоспорина;
- метаболический синдром, артериальная гипертензия.
¶Клиническая картина
Острый подагрический артрит большого пальца стопы (подагра на ноге) начинается внезапно, часто ночью. Характерны интенсивная пульсирующая боль, отёк, покраснение кожи над суставом, локальная гипертермия. Поражённый сустав настолько болезнен, что даже лёгкое прикосновение к одеялу вызывает резкую боль. Приступ длится от 3–7 дней до 1–2 недель и может спонтанно разрешаться.
Без лечения приступы учащаются, вовлекаются другие суставы стопы, голеностоп, колено. Формируются тофусы — подагрические узлы, представляющие скопления кристаллов мочевой кислоты в околосуставных тканях. Возникает хронический подагрический артрит с деструкцией суставных поверхностей. Повышенная мочевая кислота способствует нефролитиазу и нефропатии.
¶Диагностика
Основные методы:
- Анализ синовиальной жидкости — обнаружение кристаллов моноурата натрия при поляризационной микроскопии; метод с золотым стандартом.
- Определение уровня мочевой кислоты в сыворотке — повышение выше 420 мкмоль/л у мужчин (хотя во время острого приступа уровень может быть нормальным).
- УЗИ суставов — признак «двойного контура» на хряще, визуализация тофусов.
- Рентгенография — в поздних стадиях эпифизарные костные дефекты с чёткими краями («пробойники»), без периостальной реакции.
- Общий анализ крови — при остром приступе нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Дифференциальную диагностику проводят с септическим артритом, псевдоподагрой (хондрокальцинозом), реактивным артритом, ревматоидным артритом.
¶Лечение острого приступа
Купирование острого подагрического артрита начинают как можно раньше. Основные группы препаратов:
¶Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Индометацин, напроксен, целекоксиб, эторикоксиб — препараты первой линии. Назначаются в полной противовоспалительной дозе на 5–7 дней с последующим снижением. Противопоказаны при язвенной болезни в стадии обострения, хронической болезни почек 3–4 стадии, тяжёлой сердечной недостаточности.
¶Колхицин
Эффективен при раннем назначении (в первые 12–24 часа приступа). Стандартная схема: 1 мг однократно, затем через час 0,5 мг. Далее поддерживающие дозы 0,5–1 мг/сут в течение нескольких дней. Побочные эффекты — диарея, тошнота, взаимодействие с циклоспорином, статинами.
¶Глюкокортикоиды
Преднизолон внутрь (30–40 мг/сут с быстрым снижением) или внутрисуставные инъекции дипроспана, триамцинолона. Применяются при противопоказаниях к НПВС и колхицину. Дексаметазон внутримышечно также эффективен.
¶Антагонисты интерлейкина-1
Анакинра, канакинумаб — при рефрактерных приступах и противопоказаниях к стандартной терапии.
Важно: уратснижающую терапию во время острого приступа НЕ начинают, так как колебания уровня мочевой кислоты могут усилить воспаление. Исключение — пациенты, уже принимающие препараты постоянно.
¶Базисная (уратснижающая) терапия
Цель — снижение уровня мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л (при тофусах — ниже 300 мкмоль/л). Лечение длительное, пожизненное.
¶Ингибиторы ксантиноксидазы
Аллопуринол — стартовый препарат. Начальная доза 100 мг/сут, титруется каждые 2–4 недели до целевого уровня (обычно 300–600 мг/сут). Перед началом определяют аллопуринол-гидроксилазу (HLA-B*5801) у лиц кавказской и азиатской расы — носительство повышает риск тяжёлых гиперчувствительных реакций.
Фебуксостат — селективный ингибитор, применяется при непереносимости аллопуринола, эффективен при лёгкой и умеренной хронической болезни почек. Доза 40–80 мг/сут.
¶Урикозурические средства
Пробенецид, бензбромарон — увеличивают выведение мочевой кислоты почками. Противопоказаны при мочекаменной болезни, тяжёлой почечной недостаточности, уратной нефропатии.
¶Пеглотиказа
Рекомбинантная уриказа для тяжёлой рефрактерной подагры с тофусами, не поддающейся стандартной терапии.
¶Немедикаментозные мероприятия
- Диета с ограничением пуринов: ограничение красного мяса, субпродуктов, анчоусов, пива; увеличение потребления нежирных молочных продуктов, овощей.
- Отказ от алкоголя, особенно в период обострений.
- Нормализация массы тела (похудание снижает уровень мочевой кислоты).
- Достаточное потребление воды — 2–2,5 л в сутки для профилактики нефролитиаза.
- Физическая активность, контроль артериального давления, глюкозы крови, липидного профиля.
¶Профилактика обострений
Для снижения частоты приступов в начале уратснижающей терапии назначают колхицин 0,5–1 мг/сут или низкие дозы НПВС в течение 3–6 месяцев. Пациентам с частыми обострениями (более 2 в год) показана длительная профилактика колхицином.
¶Прогноз
При адекватной длительной терапии с достижением целевого уровня мочевой кислоты приступы прекращаются, тофусы рассасываются, функция суставов сохраняется. Без лечения подагра прогрессирует с формированием хронического артрита, нефролитиаза и хронической болезни почек.
¶Источники
- Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) «Подагра», 2022
- Ревматология: национальное руководство / под ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насоновой
- Gout: EULAR evidence-based recommendations / A. Roddy, H.K. Choi
- Терапевтический справочник: МКБ-10, M10 «Подагра»