Подагрический артрит¶

Подагрический артрит — воспалительное заболевание суставов, вызванное отложением кристаллов моноурата натрия в суставных тканях вследствие длительной гиперурикемии (повышенного уровня мочевой кислоты в крови). Клинически проявляется приступообразным воспалением суставов, чаще первого пальца стопы, с интенсивной болью, отёком и покраснением. Относится к группе кристаллических артропатий и является наиболее распространённой формой воспалительного артрита у взрослых.

¶Этиология и патогенез

Основная причина заболевания — нарушение пуринового обмена, приводящее к накоплению мочевой кислоты в организме. Мочевая кислота образуется при расщеплении пуриновых оснований, содержащихся в пищевых продуктах (мясо, субпродукты, алкоголь, особенно пиво) и синтезируемых эндогенно. При концентрации мочевой кислоты в сыворотке выше точки насыщения (примерно 6,8 мг/дл) происходит выпадение кристаллов моноурата натрия в суставные ткани, сухожилия и околосуставные структуры — формируется подагра.

¶Факторы риска

• Генетическая предрасположенность (мутации генов, участвующих в транспорте и выведении мочевой кислоты).
• Избыточная масса тела и ожирение.
• Хроническая болезнь почек со снижением клубочковой фильтрации.
• Приём диуретиков (тиазидные, петлевые), циклоспорина, низких доз аспирина.
• Алкоголь, особенно пиво и крепкие напитки.
• Диета, богатая пуринами и фруктозой.
• Мужской пол (до менопаузы подагра у женщин встречается редко из-за урикозурического действия эстрогенов).
• Сопутствующие заболевания: метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца.

¶Патогенез воспаления

Кристаллы моноурата натрия распознаются клетками врождённого иммунитета через NLRP3-инфламмасому, что запускает продукцию интерлейкина-1β и других провоспалительных цитокинов. В суставной полости развивается острое гнойное воспаление с нейтрофильной инфильтрацией. Повторные эпизоды воспаления приводят к хроническому повреждению хряща, формированию тофусов — подагрических гранулём, состоящих из скоплений кристаллов, окружённых гигантскими клетками и соединительной тканью.

¶Клиническая картина

¶Острый подагрический артрит

Классический дебют — острый моноартрит первого пальца стопы (подагра podagra). Боль нарастает стремительно, часто ночью, достигает максимума в течение 12–24 часов. Сустав отёчен, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь. Приступ может сопровождаться лихорадкой, ознобом, тахикардией. Без лечения приступ самопроизвольно разрешается за 7–14 дней. Провоцирующими факторами служат алкогольные излишества, переедание, травма, хирургическое вмешательство, приём диуретиков.

¶Хроническая подагра и тофусы

При длительном течении заболевания приступы учащаются, вовлекаются другие суставы (голеностопные, коленные, лучезапястные). В межприступные периоды сохраняется артралгия и ограничение подвижности. Характерный признак хронической подагры — тофусы: плотные безболезненные узлы в области ушных раковин, локтевых отростков, кистей, стоп. Тофусы могут изъязвляться с выделением беловатой пастообразной массы кристаллов.

¶Осложнения

• Подагрическая нефропатия и мочекаменная болезнь (уратные камни).
• Хроническая болезнь почек.
• Разрушение суставных хрящей с вторичным остеоартрозом.
• Повышенный сердечно-сосудистый риск.

¶Диагностика

Золотой стандарт — обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости при поляризационной микроскопии (отрицательное двулучепреломление, игловидная форма). Дополнительно используют:

• Определение мочевой кислоты в сыворотке (при приступе может быть нормальным).
• УЗИ и рентгенография суставов: эрозии с ободковым краем, «пробойниковый» симптом, сужение суставной щели.
• Общий анализ крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ в острый период.

Критерии диагностики (ACR/EULAR, 2015) основаны на балльной системе с учётом наличия тофусов, характерных изменений на imaging, уровня мочевой кислоты и типичного артрита.

¶Лечение

¶Купирование острого приступа

• Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, напроксен, целекоксиб) — препараты первой линии.
• Колхицин — эффективен при раннем назначении (в первые 36 часов приступа).
• Глюкокортикоиды (преднизолон внутрь, инъекции в сустав) — при противопоказаниях к НПВС и колхицину.

¶Уратснижающая терапия

Показана при частых приступах (более 2 в год), наличии тофусов, подагрической нефропатии, мочекаменной болезни. Основные препараты:

• Аллопуринол — ингибитор ксантиноксидазы, стартовая доза 100 мг/сут с титрацией до целевого уровня мочевой кислоты < 6 мг/дл.
• Фебуксостат — альтернатива при непереносимости аллопуринола.
• Пробенецид — урикозурическое средство при сохранной функции почек.

Начало уратснижающей терапии сопровождается профилактическим назначением колхицина или НПВС на первые 3–6 месяцев для предотвращения обострений.

¶Немедикаментозные меры

Ограничение пуринов в диете, отказ от алкоголя, нормализация массы тела, достаточное питьё (более 2 л воды в сутки), лечение сопутствующих метаболических нарушений.

¶Прогноз

При адекватной уратснижающей терапии и достижении целевого уровня мочевой кислоты тофусы рассасываются, частота приступов снижается, прогрессирование суставных изменений останавливается. Без лечения подагрический артрит приводит к хронической инвалидизации, нефропатии и повышению сердечно-сосудистой смертности.

¶История

Подагра известна со времён Гиппократа, описавшего её как «болезнь королей» в связи с ассоциацией с избыточным питанием. В 1679 году Антони ван Левенгук впервые увидел кристаллы мочевой кислоты в подагрическом тофусе под микроскопом. Термин «подагрический артрит» закрепился в клинической практике после работ Томаса Сиденхема XVII века. Современные представления о роли NLRP3-инфламмасомы сформулированы в начале XXI века.

Источники: Национальные рекомендации по диагностике и лечению подагры (РРО, РАР); Клинические рекомендации ACR/EULAR по подагре (2020); учебник «Ревматология» под ред. Н.А. Шостака; статьи в журнале «Ревматология наука практика».