Полицитемия (эритремия)¶
Полицитемия — это группа заболеваний, характеризующихся избыточным образованием красных кровяных телец (эритроцитов) в костном мозге, что приводит к повышению уровня гемоглобина и гематокрита в крови. Наиболее распространённой и клинически значимой формой является истинная полицитемия (эритремия) — хронический миелопролиферативный опухолевый процесс, при котором в костном мозге происходит избыточная продукция преимущественно эритроцитов, но также нередко лейкоцитов и тромбоцитов. По данным международных классификаций, истинная полицитемия относится к миелопролиферативным новообразованиям и кодируется в МКБ-10 под шифром D45.
¶Классификация
Полицитемии делятся на относительные и абсолютные.
- Относительная (ложная) полицитемия — повышение гематокрита за счёт уменьшения объёма плазмы крови (дегидратация, стресс, курение, ожирение), при этом общее количество эритроцитов остаётся нормальным.
- Абсолютная полицитемия — действительно увеличено число эритроцитов. К ней относятся:
- Первичная (истинная полицитемия, эритремия) — опухолевый процесс в костном мозге.
- Вторичная — реактивное увеличение эритроцитов в ответ на хроническую гипоксию (болезни лёгких, врождённые пороки сердца, жизнь на высокогорье) или избыточную продукцию эритропоэтина (опухоли почек, гемангиомы, приём анаболических стероидов).
¶Этиология и патогенез
Около 90–95 % случаев истинной полицитемии связаны с мутацией гена JAK2 (в основном V617F), локализованного в хромосоме 9. Этот ген кодирует тирозинкиназу, участвующую в сигнальных путях роста и дифференцировки клеток крови. Мутация приводит к неконтролируемой пролиферации клеток предшественников эритроцитов даже при нормальном уровне эритропоэтина. У части пациентов выявляют мутации генов CALR или MPL.
Патогенез определяется избыточной продукцией эритроцитов, что ведёт к повышению вязкости крови, замедлению кровотока, склонности к тромбозам и кровотечениям.
¶Клинические проявления
Заболевание чаще выявляют у лиц старше 60 лет, хотя возможно и в более молодом возрасте; мужчины болеют несколько чаще женщин. Начало болезни обычно постепенное. Симптомы связаны с гиперволемией и повышенной вязкостью крови:
- покраснение кожи (особенно лица, шеи, слизистых оболочек),
- зуд, усиливающийся после водных процедур,
- головные боли, головокружение,
- шум в ушах, нарушение зрения,
- боли в костях,
- спленомегалия (увеличение селезёнки) — встречается у большинства пациентов,
- склонность к тромбозам (венозным и артериальным) и кровотечениям.
¶Диагностика
Диагноз основывается на комплексе данных:
- общий анализ крови: повышенный гемоглобин, гематокрит, число эритроцитов, часто — тромбоцитов и лейкоцитов;
- определение мутации JAK2 (V617F или exon 12), реже CALR и MPL;
- исследование уровня эритропоэтина (снижен при истинной полицитемии);
- трепанобиопсия костного мозга — гиперплазия трёх ростков кроветворения;
- УЗИ органов брюшной полости — спленомегалия.
Дифференциальную диагностику проводят с вторичными полицитемиями и относительной полицитемией.
¶Лечение
Основные цели терапии — снижение вязкости крови и профилактика тромбозов.
- Флеботомия (кровопускание) — основной метод; удаляют 300–500 мл крови до снижения гематокрита ниже 45 %. Повторяют процедуры по мере необходимости.
- Антиагреганты (аспирин в низких дозах) — для профилактики тромбозов.
- Цитостатическая терапия (гидроксикарбамид) — при высоком риске тромбозов, выраженном спленомегалии, высоком уровне тромбоцитов.
- Интерферон-альфа — альтернатива у молодых пациентов и при беременности.
- Руксолитиниб — ингибитор JAK2, применяется при резистентности или непереносимости стандартной терапии.
Пациентам рекомендуют отказаться от курения, ограничить алкоголь, контролировать массу тела и артериальное давление.
¶Прогноз
При адекватном лечении продолжительность жизни пациентов с истинной полицитемией приближается к таковой в общей популяции. Основные причины смерти — тромбозы, кровотечения и трансформация в миелофиброз или острый лейкоз (примерно у 10–20 % больных на протяжении болезни).
¶История
Впервые заболевание подробно описал французский врач Вильям Валло в 1892 году, а термин «эритремия» ввёл в 1903 году немецкий гематолог Освальд Лёбенгарт. В России значительный вклад в изучение полицитемии внесли гематологи А. И. Воробьёв, Е. А. Помельцева и другие.
¶Источники
- Всемирная организация здравоохранения. Классификация опухолей крови и лимфатической ткани (WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues), 2016.
- МКБ-10. Международная классификация болезней, 10-й пересмотр.
- Клинические рекомендации «Миелопролиферативные новообразования» (проект НМО, Российское общество гематологов).
- Гематология: учебник / под ред. О. А. Рукавицына. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Баранов А. А. и др. Гематология детского возраста. — М.