Пункция в медицине¶

Пункция (от лат. punctio — «укол, прокол») — медицинская инвазивная процедура, заключающаяся в проколе тканей, органа или полости иглой или специальным троакаром с диагностической или лечебной целью. Пункция позволяет получить содержимое полости (кровь, гной, спинномозговую жидкость, экссудат), ввести лекарственные вещества, дренировать полость или взять образец ткани для гистологического исследования. Широко применяется в хирургии, неврологии, онкологии, акушерстве и гинекологии, урологии, пульмонологии и других отраслях медицины.

¶Основные виды

По цели выделяют:

• Диагностические пункции — получение материала для лабораторного, цитологического или гистологического исследования (пункция костного мозга, аспирационная биопсия, люмбальная пункция).
• Лечебные пункции — эвакуация содержимого полости, введение лекарств, дренирование (пункция абсцесса, пункция грудной клетки при пневмотораксе, внутривенная пункция).
• Пункции по доступу: чрескожные, пункции под контролем ультразвука, рентгеноскопии или компьютерной томографии, открытые (хирургические) пункции.

По анатомической области различают люмбальную (спинномозговую) пункцию, плевральную, перикардиальную, артериальную и венозную пункции, пункцию суставов, пункцию мочевого пузыря ( suprapubic ), пункцию щитовидной железы, пункцию костного мозга и другие.

¶Основные методы

¶Аспирационная пункция

Наиболее распространённый вариант: с помощью шприца и иглы создаётся отрицательное давление, и содержимое полости или ткань аспирируется в шприц. Метод применяется при абсцессах, кистах, гематомах, выпотном перикардите, плевральном выпоте. Аспирационная биопсия используется для получения клеточного материала (например, пункция щитовидной железы под ультразвуковым контролем).

¶Трепанобиопсия

Пункция кости с использованием специальной иглы Троакара или Джамшиди для получения костного мозга или участка костной ткани. Применяется при подозрении на гематологические заболевания, метастазы опухолей в кости.

¶Люмбальная пункция

Прокол подвздошно-поясничной области на уровне L3–L4 или L4–L5 с целью забора цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из подпаутинного пространства. Показана при подозрении на менингит, субарахноидальное кровоизлияние, рассеянный склероз, нейроинфекции. Одновременно может использоваться для введения лекарств (антибиотиков, анестетиков) или снижения ликворного давления.

¶Пункция грудной клетки (торакоцентез)

Прокол плевральной полости в межрёберном промежутке для эвакуации воздуха (при пневмотораксе) или жидкости (при плеврите, эмпиеме). Проводится по верхнему краю нижележащего ребра во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка.

¶Пункция перикарда

Прокол перикардиальной сумки для эвакуации экссудата при тампонаде сердца, выпотном перикардите. Выполняется под контролем ЭхоКГ, часто через субксифоидальный доступ.

¶Артериальная и венозная пункции

Венозная пункция — прокол периферической вены для взятия крови, постановки внутривенного катетера. Артериальная пункция — прокол артерии (чаще лучевой) для забора артериальной крови на газовый анализ или проведения инвазивного мониторирования артериального давления.

¶Показания и противопоказания

Показания зависят от вида пункции: подозрение на инфекционный процесс в полости, необходимость эвакуации жидкости или газа, забор материала для диагностики, введение лекарств.

Общие противопоказания: нарушения свёртываемости крови (гемофилия, приём антикоагулянтов), отказ пациента, местные инфекции кожи в месте прокола, анатомические особенности (аневризма сосуда в зоне предполагаемого прокола). Относительные противопоказания — тяжёлое состояние пациента, нарушение сознания (кроме неотложных ситуаций).

¶Осложнения

Возможные осложнения включают кровотечение, инфицирование, повреждение окружающих органов и сосудов. Среди специфических осложнений: постпункционная головная боль (после люмбальной пункции, связана с утечкой ликвора), пневмоторакс (при торакоцентезе), гемоторакс, повреждение спинного мозга (при неправильном уровне прокола), кардиальная тампонада (при пункции перикарда). Риск осложнений снижается при проведении пункции под визуальным контролем (УЗИ, КТ, рентгеноскопия).

¶Пункция под визуальным контролем

Развитие лучевой диагностики привело к широкому внедрению пункций под контролем ультразвука и компьютерной томографии. УЗИ-навигация повышает точность прокола, снижает риск повреждения органов и позволяет в реальном времени наблюдать за положением иглы. КТ-навигация применяется при пункциях глубоко расположенных структур (надпочечники, поджелудочная железа, забрюшинные лимфоузлы). Рентгеноскопический контроль используется при пункциях костных структур и сосудистых вмешательствах.

¶Историческая справка

Пункционные методы известны с античности: Гиппократ описывал прокол грудной клетки при водянке. В XIX веке с развитием антисептики и понимания микробной природы заболеваний пункция абсцессов стала рутинной хирургической процедурой. Люмбальная пункция была впервые выполнена Генрихом Квинке в 1891 году. В XX веке развитие ультразвуковой и томографической визуализации существенно расширило показания и безопасность пункционных вмешательств.

¶Источники

• Справочник по хирургии (под ред. В. С. Савельева)
• Клинические рекомендации Минздрава России по пункционным методам диагностики
• Неврология: национальное руководство (под ред. Е. В. Шмидта, Г. Н. Коновалова)
• Оперативная хирургия и топографическая анатомия (под ред. В. Н. Шевчук)