Рубцовый стеноз носоглотки

Рубцовый стеноз носоглотки — это патологическое сужение или полное заращение просвета носоглотки, обусловленное замещением нормальной слизистой оболочки и подслизистого слоя фиброзной (рубцовой) тканью. Заболевание относится к группе стенотических поражений верхних дыхательных путей и приводит к стойкому нарушению носового дыхания, а в тяжёлых случаях — к полной обтурации носоглотки. Рубцовый стеноз носоглотки является приобретённым состоянием, развивающимся в результате травматических, хирургических, инфекционных или воспалительных процессов.

Этиология и патогенез

Основной причиной рубцового стеноза носоглотки является избыточное образование соединительной ткани в ответ на повреждение слизистой оболочки. В зависимости от этиологического фактора выделяют несколько основных групп причин:

Ятрогенные причины

Наиболее частая причина — последствия хирургических вмешательств в области носоглотки, глотки и нёба. К ним относятся:

• Аденотомия (удаление глоточной миндалины) — при грубой технике операции или при наличии склонности к рубцеванию возможно образование рубцов, суживающих хоаны.
• Увулопалатофарингопластика (УПФП) — операция по удалению избыточных тканей мягкого нёба и нёбных миндалин при лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна. Послеоперационное рубцевание может привести к стенозу носоглотки.
• Хирургическое лечение расщелины нёба (уранопластика) — послеоперационные рубцы, особенно при повторных вмешательствах, могут деформировать носоглотку.
• Коагуляция сосудов носоглотки, лазерная или радиоволновая хирургия — при глубоком термическом или лучевом воздействии на слизистую возможно развитие рубцового процесса.
• Эндоскопические операции на околоносовых пазухах, особенно при распространении вмешательства на область хоан.
• Интубация трахеи и длительное нахождение назогастрального зонда — механическое давление и воспаление могут спровоцировать рубцевание.

Травматические причины

• Проникающие ранения носоглотки (огнестрельные, колотые, резаные).
• Термические и химические ожоги слизистой носоглотки (вдыхание горячего пара, кислот, щелочей).
• Инородные тела, длительно находящиеся в носоглотке, вызывающие хроническое воспаление и изъязвление.

Инфекционные и воспалительные причины

• Сифилис (третичный период) — гуммозные поражения носоглотки могут приводить к разрушению тканей и последующему рубцеванию.
• Туберкулёз носоглотки — специфический воспалительный процесс, заканчивающийся фиброзом.
• Склерома (риносклерома) — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Фриша — Волковича, характеризующееся образованием гранулём и рубцовых стриктур дыхательных путей, в том числе носоглотки.
• Тяжёлые рецидивирующие ангины, паратонзиллярные и заглоточные абсцессы, особенно при их вскрытии или самопроизвольном прорыве.
• Гранулематоз Вегенера (гранулематоз с полиангиитом) — системный васкулит, поражающий верхние дыхательные пути, в том числе носоглотку, с образованием гранулём и рубцов.

Системные заболевания

• Системная склеродермия — заболевание соединительной ткани, при котором может развиваться фиброз слизистых оболочек.
• Саркоидоз — образование неказеозных гранулём, которые могут замещаться фиброзной тканью.

Классификация

Единой общепринятой классификации рубцового стеноза носоглотки не существует. В клинической практике используются классификации, основанные на локализации, протяжённости, степени сужения и этиологии.

По локализации

• Передний стеноз — рубцы расположены в области хоан (задних отверстий носовой полости), соединяя задние отделы носовых раковин с задней стенкой носоглотки.
• Средний стеноз — рубцовые тяжи или мембраны находятся в средней части носоглотки, часто между мягким нёбом и задней стенкой глотки.
• Задний стеноз — сужение в области глоточного отверстия слуховой трубы (устья евстахиевой трубы) или в верхней части глотки.
• Тотальный стеноз — полное заращение носоглотки на всём протяжении.

По форме

• Мембранозный — тонкая рубцовая перепонка, частично или полностью перекрывающая просвет.
• Тяжистый — отдельные фиброзные тяжи, соединяющие противоположные стенки носоглотки.
• Циркулярный — кольцевидное рубцовое сужение.
• Комбинированный — сочетание различных форм.

По степени сужения

• I степень — сужение менее 25% просвета (лёгкая степень).
• II степень — сужение от 25% до 50% (умеренная степень).
• III степень — сужение от 50% до 75% (выраженная степень).
• IV степень — сужение более 75% или полная обтурация (критическая степень).

Клиническая картина

Симптоматика рубцового стеноза носоглотки зависит от степени сужения и скорости его развития. Основные жалобы пациентов включают:

• Затруднение носового дыхания — от периодического до постоянного, вплоть до полной невозможности дышать носом. Пациент вынужден дышать ртом, что особенно выражено во сне и при физической нагрузке.
• Храп и синдром обструктивного апноэ сна — сужение носоглотки способствует коллапсу мягких тканей глотки во время сна.
• Гнусавость голоса (ринолалия) — закрытая форма, при которой воздух не проходит через нос, что изменяет тембр голоса.
• Нарушение глотания — дискомфорт или ощущение инородного тела в горле, попёрхивание, особенно при глотании жидкой пищи.
• Снижение слуха — при вовлечении в рубцовый процесс глоточного отверстия слуховой трубы развивается тубоотит, экссудативный средний отит, кондуктивная тугоухость.
• Рецидивирующие риносинуситы — из-за нарушения аэрации и дренажа околоносовых пазух.
• Постоянное отделяемое из носа — слизистое или слизисто-гнойное, часто с неприятным запахом.
• Головные боли, утомляемость — вследствие хронической гипоксии.

При тотальном стенозе носоглотки полностью отсутствует носовое дыхание, пациент дышит только ртом, что приводит к пересыханию слизистой ротоглотки, частым фарингитам и ларингитам.

Диагностика

Диагноз рубцового стеноза носоглотки устанавливается на основании анамнеза, клинического осмотра и инструментальных методов исследования.

Физикальное обследование

• Передняя риноскопия — позволяет оценить состояние полости носа, увидеть задние отделы носовых раковин и, при неполном стенозе, частично визуализировать рубцовую ткань в области хоан.
• Задняя риноскопия — осмотр носоглотки через рот с помощью носоглоточного зеркала. Позволяет увидеть рубцовые изменения, их локализацию и форму.
• Пальцевое исследование носоглотки — проводится под местной анестезией, позволяет оценить плотность и протяжённость рубцовой ткани.

Инструментальные методы

• Эндоскопия носоглотки (фиброринофарингоскопия) — «золотой стандарт» диагностики. Гибкий эндоскоп вводится через нос, позволяет детально осмотреть всю носоглотку, оценить степень сужения, локализацию, форму рубцов, состояние устьев слуховых труб. При необходимости проводится видеозапись.
• Компьютерная томография (КТ) носоглотки и околоносовых пазух — позволяет оценить костные структуры, выявить сопутствующие изменения (полипы, синуситы, остеомы), а также точно измерить степень сужения просвета.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более информативна для оценки мягких тканей, позволяет дифференцировать рубцовую ткань от воспалительного отёка или опухоли.
• Рентгенография носоглотки с контрастированием — в настоящее время применяется редко, может использоваться для оценки проходимости.
• Акустическая ринометрия — объективный метод оценки носового дыхания, позволяет определить объём носовой полости и носоглотки.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови, биохимический анализ крови.
• Серологические исследования на сифилис, туберкулёз, ВИЧ.
• Бактериологическое исследование отделяемого из носа и носоглотки.
• Гистологическое исследование биоптата рубцовой ткани (при подозрении на специфический процесс — саркоидоз, гранулематоз Вегенера, опухоль).

Лечение

Лечение рубцового стеноза носоглотки преимущественно хирургическое. Консервативные методы (противовоспалительная, рассасывающая терапия) малоэффективны при сформировавшемся рубце. Выбор метода операции зависит от локализации, протяжённости и степени стеноза.

Консервативное лечение

• Применяется на ранних стадиях формирования рубца (первые 2–3 недели после травмы или операции) или в качестве вспомогательной терапии после хирургического вмешательства.
• Включает: местные глюкокортикостероиды (ингаляционно или в виде спреев), ферментные препараты (лидаза, гиалуронидаза) для размягчения рубцов, физиотерапию (электрофорез с лидазой, ультразвук, лазеротерапия).

Хирургическое лечение

Эндоскопические методы

• Эндоскопическая лазерная вапоризация — испарение рубцовой ткани с помощью CO₂-лазера или диодного лазера. Метод малотравматичен, позволяет проводить операцию под местной анестезией, но риск рестеноза (повторного образования рубца) достаточно высок.
• Эндоскопическая микродебридерная резекция — иссечение рубцовой ткани с помощью микродебридера (шейвера) под контролем эндоскопа. Позволяет точно удалить рубцы, минимально травмируя окружающие ткани.
• Эндоскопическая баллонная дилатация — введение в суженный участок носоглотки специального баллона, который раздувается, расширяя просвет. Применяется при циркулярных стенозах.

Открытые методы

• Транспалатальный доступ — разрез твёрдого нёба, обеспечивающий широкий доступ к носоглотке. Используется при тотальных и протяжённых стенозах, когда эндоскопические методы неэффективны.
• Трансназальный доступ с латеральной ринотомией — доступ через носовую полость с рассечением боковой стенки носа. Применяется при передних стенозах.
• Трансмандибулярный доступ — доступ через нижнюю челюсть, используется крайне редко, при обширных рубцовых поражениях, захватывающих ротоглотку.

Пластические методы

• Пластика местными тканями — перемещение лоскутов слизистой оболочки с соседних участков (например, с мягкого нёба или задней стенки глотки) для закрытия дефекта после иссечения рубца.
• Свободная пересадка слизистой — пересадка лоскута слизистой оболочки (например, со щеки или губы) на место иссечённого рубца.
• Использование аллогенных материалов — применение консервированной твёрдой мозговой оболочки, амниотической мембраны или синтетических материалов для предотвращения рестеноза.
• Установка стентов — после иссечения рубца в носоглотку на длительный срок (от нескольких недель до нескольких месяцев) устанавливается расширяющий стент (силиконовая трубка или специальный протез), который предотвращает повторное сращение стенок.

Послеоперационное ведение

• Антибиотикотерапия (профилактика инфекции).
• Местные глюкокортикостероиды (снижение воспаления и отёка).
• Физиотерапия (электрофорез с лидазой, ультразвук) для профилактики рестеноза.
• Регулярный эндоскопический контроль (1 раз в 2–4 недели в течение первых 3 месяцев, затем реже).
• При необходимости — повторные баллонные дилатации или лазерные вапоризации.

Прогноз и профилактика

Прогноз при рубцовом стенозе носоглотки зависит от причины, степени сужения и своевременности лечения. При незначительных стенозах (I–II степени) и адекватном хирургическом лечении прогноз благоприятный, возможно полное восстановление носового дыхания. При тотальных стенозах и повторных рестенозах прогноз менее благоприятный, может потребоваться несколько этапов хирургического лечения и длительное стентирование.

Профилактика включает:

• Аккуратное выполнение хирургических вмешательств в области носоглотки, особенно у пациентов со склонностью к келоидному рубцеванию.
• Своевременное лечение инфекционных заболеваний носоглотки (сифилис, туберкулёз, склерома).
• Использование современных малотравматичных методик (эндоскопическая хирургия, лазерная техника).
• Профилактическое применение местных глюкокортикостероидов и физиотерапии после операций на носоглотке.
• Отказ от курения, так как табачный дым усугубляет рубцевание.

Источники

• Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
• Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
• Солдатов И.Б. Руководство по оториноларингологии. — М.: Медицина, 1997.
• Крюков А.И., Туровский А.Б., Ивойлов А.Ю. Эндоскопическая хирургия носоглотки. — М.: Практическая медицина, 2018.
• Клинические рекомендации «Стеноз носоглотки» (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, 2020).
• International Consensus Statement on Nasopharyngeal Stenosis (American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, 2019).