Синдром Ашермана¶
Синдром Ашермана — это приобретённое заболевание, характеризующееся образованием спаек (синехий) в полости матки, чаще всего после хирургического вмешательства или воспалительного процесса, приводящее к частичной или полной облитерации маточной полости и, как следствие, к нарушениям менструальной и репродуктивной функции.
¶Этиология и патогенез
Основная причина синдрома Ашермана — повреждение базального (функционального) слоя эндометрия, что приводит к сращению противоположных стенок матки с образованием фиброзно-мышечных спаек. К числу основных причин относятся:
- Хирургические вмешательства: аборты (в том числе инструментальные выскабливания), диагностическое выскабливание полости матки, кесарево сечение, удаление миоматозных узлов (миомэктомия), гистероскопические операции.
- Воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе послеродовой эндометрит, туберкулёз эндометрия (в ряде стран — важная причина).
- Инородные тела в полости матки, в частности, оставленные фрагменты внутриматочной спирали, давние ретейнеры.
- Лучевая терапия органов малого таза (относится к ятрогенным причинам).
Патогенез связан с тем, что повреждённая слизистая оболочка матки заживает с формированием рубцовой ткани. Спайки могут занимать часть полости матки или распространяться на всю её площадь, в тяжёлых случаях полностью сращивая переднюю и заднюю стенки и облитерируя цервикальный канал.
¶Классификация
Наиболее распространённой является классификация March et al. (1978), предполагающая три степени тяжести:
| Степень | Характеристика |
|---|---|
| I | Лёгкая — тонкие спайки, занимает менее одной трети полости матки |
| II | Средняя — более плотные спайки, частичная облитерация полости |
| III | Тяжёлая — плотные спайки, занимает более двух третей полости, нарушена проходимость цервикального канала |
¶Клиническая картина
Симптоматика зависит от объёма поражения. Типичные проявления:
- Олигоменорея или аменорея — уменьшение объёма менструальных выделений вплоть до их полного отсутствия при сохранённом цикле (связано с повреждением базального слоя эндометрия).
- Дисменорея — болезненные менструации, обусловленные затруднением оттока крови через спайки.
- Бесплодие — наиболее частая причина обращения к врачу; встречается у значительной части пациенток.
- Привычное невынашивание беременности, самопроизвольные аборты.
- Проблемы при беременности — плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, синдром Ашермана повышает риск осложнений даже после успешного лечения.
¶Диагностика
Диагностика синдрома Ашермана включает:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) — может выявить изменения эндометрия, однако не всегда позволяет точно установить диагноз.
- Гистеросальпингография (ГСГ) — рентгенологическое исследование с контрастированием полости матки, выявляющее деформации контуров и дефекты наполнения.
- Гистероскопия — «золотой стандарт» диагностики: непосредственная визуализация спаек с помощью оптической системы. Позволяет одновременно провести лечебные манипуляции.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза — применяется для уточнения объёма поражения.
¶Лечение
Основной метод лечения — гистероскопическое рассечение спаек (секция синехий) с использованием механических, лазерных или электрохирургических инструментов. После операции для предотвращения рецидива широко применяются:
- Внутриматочная спираль (ВМС) сроком на 1–3 месяца как механический барьер между стенками матки.
- Введение в полость матки растворов гиалуроновой кислоты, геля с антибиотиками, фибринового клея.
- Назначение высокодозных эстрогенов для стимуляции регенерации эндометрия.
- Повторные гистероскопические вмешательства при рецидивах.
При тяжёлых формах с облитерацией цервикального канала возможна установка специального катетера. В исключительных случаях, при неэффективности всех методов и полном отсутствии эндометрия, рассматривается вопрос о суррогатном материнстве или донорстве эндометрия (экспериментальный метод).
¶Прогноз
После успешного лечения менструальная функция восстанавливается у большинства пациенток. Вероятность наступления беременности после операции составляет, по различным данным, от 40 до 80 % в зависимости от степени тяжести заболевания. Однако даже после восстановления проходимости полости матки сохраняется повышенный риск осложнений беременности, поэтому пациентки с синдромом Ашермана входят в группу высокого риска и требуют тщательного наблюдения.
¶Эпидемиология
Точный уровень распространённости синдрома Ашермана неизвестен. По различным оценкам, на его долю приходится от 1,5 до 5 % случаев женского бесплодия. Наиболее часто заболевание диагностируется у женщин репродуктивного возраста, перенёсших инструментальные вмешательства в полости матки.
Источники:
- March C.M. et al. Hysteroscopic adhesiolysis // American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1978.
- Yu D. et al. Intrauterine adhesions after induced abortion: prevalence, impact and treatment // Lancet, 2017.
- Hooker A.B. et al. Prevalence of intrauterine adhesions after the first procedure: a systematic review // Human Reproduction Update, 2014.
- Савельева Г.М., Стрижаков А.Н. Акушерство: учебник для медицинских вузов.