Склеродермия — системное заболевание соединительной ткани¶

Склеродермия (от др.-греч. σκληρός — «жёсткий» и δέρμα — «кожа») — группа редких хронических заболеваний соединительной ткани, характеризующихся избыточным накоплением коллагена и другими изменениями стромы, что приводит к уплотнению (склерозу) кожи и поражению внутренних органов. По данным различных авторов, распространённость заболевания составляет от 3 до 50 случаев на 100 000 населения; женщины болеют в 3–8 раз чаще мужчин. В Международной классификации болезней МКБ-10 склеродермия объединена в рубрику M70 (системная склеродермия — M34).

¶Классификация

Выделяют две основные формы заболевания:

Ограниченная форма ранее выделялась под названиями «синдром Крестена» (CREST-синдром): кальциноз (calcinosis), синдром Рейно (Raynaud's phenomenon), нарушение моторики пищевода (esophageal dysmotility), склеродактилия (sclerodactyly) и телеангиэктазии (telangiectasia).

Отдельно рассматриваются:

• Местная (очаговая) склеродермия — поражение кожи и подкожной клетчатки без висцеральных осложнений. К ней относится линейная склеродермия (в том числе «морфеаподобная» форма, поражающая лицо у детей) и бляшечная склеродермия (морфеа).
• Псевдосклеродермические синдромы — состояния, имитирующие склеродермию (например, при синдромах Шарпа, диабетической нефропатии, амилоидозе).

¶Этиология и патогенез

Точные причины заболевания не установлены. Обсуждается сочетание генетической предрасположенности и внешних триггеров. Установлено ассоциации с определёнными вариантами генов HLA-системы (HLA-DRB1, HLA-DQB1 и др.). К возможным факторам риска относят:

• вирусные инфекции (в том числе цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр);
• воздействие органических растворителей (трихлорэтилен, винилхлорид, силикаты);
• курение;
• травмы и переохлаждение (особенно у пациентов с синдромом Рейно).

В основе патогенеза лежат три ключевых процесса: повреждение эндотелия сосудов, избыточная продукция коллагена фибробластами под действием провоспалительных цитокинов и трансформирующего фактора роста-β (TGF-β), а также аутоиммунные нарушения с образованием специфических аутоантител.

¶Клиническая картина

¶Поражение кожи

Начальные проявления — отёк кистей, пальцев, лица. Затем развивается индурация (уплотнение), а в поздней стадии — атрофия кожи. При диффузной форме кожа становится плотной, натянутой, исчезают складки, ограничивается подвижность суставов. Лицо приобретает «маскообразный» вид с сужением рта (микростомия). Характерны телеангиэктазии и кальциноз мягких тканей.

¶Синдром Рейно

Встречается у 90–95 % пациентов и часто предшествует другим проявлениям на годы. Проявляется эпизодами трёхфазного изменения окраски пальцев (бледность — цианоз — покраснение) в ответ на холод или стресс, в тяжёлых случаях сопровождается язвами и ишемическими повреждениями кончиков пальцев.

¶Поражение внутренних органов

• Пищевод и ЖКТ — нарушение перистальтики, гастроэзофагеальный рефлюкс, расширение пищевода, нарушение моторики кишечника, синдром избыточного бактериального роста.
• Лёгкие — интерстициальная пневмония (интерстициальное лёгочное заболевание, ИЛЗ) и лёгочная гипертензия; являются ведущими причинами смерти.
• Сердце — миокардиофиброз, перикардит, нарушения ритма.
• Почки — склеродермальный почечный криз с резким повышением артериального давления и острой почечной недостаточностью (до внедрения ингибиторов АПФ летальность превышала 90 %).
• Мышцы и суставы — миалгии, артралгии, контрактуры.

¶Диагностика

Диагноз основывается на клинических данных, результатах лабораторных и инструментальных исследований. Ключевые лабораторные маркеры:

• антинуклеарные антитела (ANA) — положительны у 90–95 % пациентов;
• анти-Сcl-70 (анти-топоизомераза I) — ассоциирован с диффузной формой;
• анти-центромерные антитела (ACA) — характерны для ограниченной формы;
• анти-RNA полимераза III — ассоциирована с почечным кризом.

Инструментальная диагностика включает капилляроскопию ногтевого ложа (выявление патологических капилляров), рентгенографию и КТ лёгких, эхокардиографию, ФГДС с оценкой моторики пищевода, функциональные пробы лёгких.

¶Лечение

Специфической терапии, приводящей к излечению, не существует; лечение симптоматическое и направлено на замедление прогрессирования. Основные направления:

• Сосудистые нарушения: блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) при синдроме Рейно; эндотелиальные рецепторы-антагонисты (босентан) для профилактики язв и при лёгочной гипертензии; ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил); простациклины (илопрост, эпопростенол).
• Иммуносупрессия: микофенолата мофетил, циклофосфамид, ритуксимаб — при интерстициальном лёгочном заболевании; тоцилизумаб одобрен для этой цели FDA.
• Почечный криз: ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл) в высоких дозах.
• Симптоматическая терапия: ингибиторы протонного насоса при рефлюксе, прокинетики, обезболивающие.

Немедикаментозные меры включают отказ от курения, избегание переохлаждения и стрессов, увлажнение кожи, лечебную физкультуру для профилактики контрактур.

¶Прогноз

Пятилетняя выживаемость при системной склеродермии, по разным данным, составляет 70–90 % и зависит от формы и скорости поражения внутренних органов. Основные причины смерти — интерстициальное лёгочное заболевание, лёгочная гипертензия, склеродермальный почечный криз. Наиболее неблагоприятен прогноз при раннем диффузном поражении кожи и ассоциации с анти-RNA полимеразой III.

¶Склеродермия в России

В Российской Федерации пациенты с системной склеродермией обеспечиваются льготным лекарственным обеспечением. Диагностика и лечение проводятся в ревматологических отделениях федеральных и региональных центров. Ведущую роль в изучении заболевания играет НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой (Москва), где разработаны национальные клинические рекомендации по диагностике и терапии системной склеродермии.

¶Интересные факты

• Склеродермия впервые описана в 1753 году итальянским врачом Карло Курцио (Carlo Curzio), а термин «склеродермия» введён в 1836 году французским врачом Лораном-Гийомом Констаном (Laurent-Guillaume Constant).
• Системная склеродермия — одно из немногих заболеваний, где аутоантитела имеют прямое прогностическое значение и используются для стратификации пациентов.

Источники:

• Клинические рекомендации РАР (Российской ассоциации ревматологов) «Системная склеродермия»
• Насонов Е.Л. (ред.) «Ревматология: национальное руководство», ГЭОТАР-Медиа
• Steen V.D., Medsger T.A. — «Systemic sclerosis», Rheumatic Disease Clinics of North America
• Denton C.P., Khanna D. — «Systemic sclerosis», The Lancet