Вторичная дисменорея¶

Вторичная дисменорея — болезненные менструации, обусловленные заболеваниями органов малого таза или анатомическими нарушениями матки, в отличие от первичной дисменореи, которая возникает без выявленной патологии. Вторичная форма обычно развивается после 25–30 лет, нередко после периода нормальных, безболезненных менструаций, и, как правило, нарастает постепенно, в отличие от первичной дисменореи, начинающейся в подростковом возрасте с первых менструаций.

¶Этиология и причины

Наиболее частые причины вторичной дисменореи:

• Эндометриоз — разрастание ткани, сходной с эндометрием, за пределами слизистой оболочки матки (яичники, маточные трубы, брюшина, крестцово-маточные связки). По данным различных исследований, эндометриоз выявляется у 30–50 % пациенток с хронической тазовой болью и является ведущей причиной вторичной дисменореи.
• Аденомиоз — прорастание эндометрия в мышечный слой матки (миометрий), приводящий к диффузному или очаговому утолщению матки.
• Миома матки (лейомиома) — доброкачественная опухоль мышечного слоя, особенно субмукозная (подслизистая) локализация, деформирующая полость матки.
• Полипы эндометрия — очаговые разрастания слизистой оболочки матки.
• Внутриматочные сращения (синехии, синдром Ашермана) — рубцовые изменения эндометрия, чаще после хирургических вмешательств на матке.
• Внутриматочная контрацепция — гормональные и медные внутриматочные средства могут усиливать болевой синдром за счёт простагландинов или локального воспаления.
• Воспалительные заболевания органов малого таза — хронический эндометрит, сальпингоофорит, в том числе вызванные инфекциями, передаваемыми половым путём (хламидиоз, гонорея, микоплазмоз).
• Кисты яичников — эндометриоидные, дермоидные, функциональные.
• Поликистоз яичников (синдром поликистозных яичников) — ассоциирован с овуляторными нарушениями и альгодисменореей.
• Портальная гипертензия — редкая причина, связанная с варикозным расширением вен малого таза.
• Эндометриальные стриктуры шейки матки, затрудняющие отток менструальной крови.

¶Клиническая картина

Болевой синдром при вторичной дисменореи обычно нарастает за 1–3 дня до менструации или в первые дни цикла, локализуется внизу живота, нередко иррадиирует в поясницу, крестец, прямую кишку, внутреннюю поверхность бёдер. Характер боли — тянущий, схваткообразный, давящий. В отличие от первичной дисменореи, вторичная форма сопровождается обильными менструальными выделениями (меноррагия), межменструальными кровотечениями, белями, болью при половом акте (диспареуния), болезненностью при дефекации (особенно при эндометриозе кишечника), нарушениями фертильности.

Сопутствующие симптомы зависят от основного заболевания: при эндометриозе — хроническая тазовая боль, бесплодие; при аденомиозе — увеличение матки, обильные менструации; при воспалительных заболеваниях — субфебрилитет, патологические выделения из половых путей.

¶Диагностика

Диагностика вторичной дисменореи включает:

1. Сбор анамнеза — время начала заболевания, связь с предшествующими операциями, родами, инфекциями, использованием внутриматочных контрацептивов.
2. Гинекологический осмотр — выявление увеличенной болезненной матки (аденомиоз, миома), уплотнений в области придатков (эндометриоидные кисты), болезненности в заднем своде влагалища (эндометриоз крестцово-маточных связок).
3. Ультразвуковое исследование органов малого таза — основной неинвазивный метод, позволяющий выявить миому, аденомиоз, кисты яичников, полипы. Трансвагинальная сонография обладает высокой чувствительностью в выявлении аденомиоза.
4. Магнитно-резонансная томография — уточняющая диагностика при подозрении на аденомиоз, инфильтративный эндометриоз.
5. Гистероскопия — осмотр полости матки с возможностью биопсии, удаления полипов, рассечения сращений.
6. Лапароскопия — «золотой стандарт» диагностики наружного эндометриоза, позволяет визуализировать и удалить очаги.
7. Анализ крови на СА-125 — маркер, повышающийся при эндометриозе, однако неспецифичен.
8. Мазки на инфекции, передаваемые половым путём, посевы — при подозрении на воспалительный процесс.

¶Лечение

Лечение вторичной дисменореи направлено на устранение причины.

• Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен, мефенаминовая кислота) — купируют боль, снижая синтез простагландинов.
• Гормональная терапия — комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены (диеногест, норэтистерон), внутриматочная система с левоноргестрелом, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (гозерелин, лупролид) — подавляют очаги эндометриоза, уменьшают миому и аденомиоз.
• Хирургическое лечение — энуклеация или гистерэктомия при миоме, резекция очагов эндометриоза, удаление полипов, рассечение внутриматочных сращений, прижигание очагов аденомиоза. При неэффективности консервативной терапии и завершении репродуктивного плана показана гистерэктомия с сохранением или удалением яичников.
• Лечение воспалительных заболеваний — антибактериальная терапия по результатам посевов.
• Физиотерапия, иглорефлексотерапия — вспомогательные методы.

¶Прогноз

Прогноз определяется основным заболеванием. При эндометриозе и аденомиозе возможно рецидивирование после лечения, поэтому требуется длительная гормональная терапия и диспансерное наблюдение. При миоме матки и полипах хирургическое лечение, как правило, приводит к устойчивому уменьшению болевого синдрома. При воспалительных заболеваниях прогноз благоприятный при своевременно начатой антибактериальной терапии.

Вторичная дисменорея является показанием для обязательного обращения к гинекологу, поскольку маскирует серьёзные заболевания, требующие диагностики и лечения; самостоятельный приём обезболивающих без выявления причины не устраняет прогрессирование основной патологии.

¶Источники

• «Гинекология» под ред. В. И. Кулакова, Г. Т. Сухих — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• «Акушерство и гинекология» под ред. В. Е. Радзинского — М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Практические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов по ведению пациенток с дисменореей и эндометриозом.
• Руководство ESHRE по лечению эндометриоза.