Аневризма аорты: причины, симптомы, диагностика¶
Аневризма аорты — это патологическое расширение просвета аорты с истончением и выбуханием её стенки, развивающееся в результате врождённого или приобретённого дефекта мышечного и эластического каркаса. Аорта — крупнейший артериальный сосуд организма, несущий кровь от сердца к органам и тканям; её диаметр в норме составляет 20—30 мм в грудном отделе и до 25 мм в брюшном. При аневризме просвет сосуда увеличивается более чем на 50 % от нормы. Заболевание относится к категории потенциально жизнеугрожающих: разрыв аневризмы аорты приводит к массивному внутреннему кровотечению и в большинстве случаев заканчивается смертью.
¶Классификация
По локализации различают аневризмы грудного отдела аорты, брюшного отдела и торакоабдоминальные (захватывающие оба отдела). По морфологическому признаку выделяют:
- истинные аневризмы — с вовлечением всех трёх слоёв сосудистой стенки (интимы, медиа, адвентиции);
- ложные (псевдоаневризмы) — ограниченная гематома, сообщающаяся с просветом аорты через дефект стенки;
- расслаивающие аневризмы — надрыв интимы с проникновением крови между слоями сосудистой стенки и формированием ложного просвета.
По форме различают мешотчатые (выбухание на одной стенке) и веретенообразные (диффузное расширение всего сегмента) аневризмы.
¶Причины и факторы риска
Наиболее частая причина аневризмы аорты — атеросклеротическое поражение сосудистой стенки, на которое приходится до 80 % случаев, преимущественно у мужчин старше 50 лет. Другие этиологические факторы включают:
- артериальную гипертензию, создающую повышенную нагрузку на ослабленную стенку;
- врождённые заболевания соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса — Данлоса);
- сифилитический аортит (в настоящее время встречается редко);
- грибковые (микотические) аневризмы при инфекционном эндокардите;
- травмы грудной клетки и брюшной полости;
- воспалительные заболевания аорты (васкулиты, болезнь Такаясу).
При расслаивающей аневризме ключевым пусковым фактором является резкое повышение артериального давления на фоне дегенеративных изменений интимы.
¶Симптомы
Клиническая картина определяется локализацией и размером аневризмы. Небольшие аневризмы длительно существуют бессимптомно и выявляются случайно при обследовании по другому поводу.
¶Аневризма грудного отдела аорты
При увеличении размеров появляются:
- давящая или ноющая боль в грудной клетке, иррадиирующая в межлопаточную область, шею, верхние конечности;
- одышка и сухой кашель при сдавлении трахеи и бронхов;
- осиплость голоса при компрессии возвратного нерва;
- дисфагия (затруднение глотания) при давлении на пищевод;
- синдром верхней полой вены (отёчность и цианоз лица, шеи, верхних конечностей) при сдавлении крупных вен.
¶Аневризма брюшного отдела аорты
Наиболее частые проявления:
- пульсирующее образование в животе, определяемое при пальпации;
- тупая ноющая боль в эпигастрии или подвздошных областях, иррадиирующая в поясницу;
- нарушения пищеварения, снижение массы тела при сдавлении двенадцатиперстной кишки.
¶Расслаивающая аневризма
Проявляется внезапной интенсивной «разрывающей» болью в грудной клетке или спине, часто с миграцией по ходу аорты. Возможны неврологические симптомы (инсульт, ишемия конечностей), острая почечная недостаточность, гемоторакс. Состояние относится к неотложным: без хирургического лечения летальность в первые 48 часов достигает 50 %.
¶Осложнения
Основные жизнеугрожающие осложнения — разрыв аневризмы с развитием тампонады сердца или массивного внутреннего кровотечения и расслоение стенки аорты. К хроническим последствиям относятся тромбоз и эмболизация периферических артерий, компрессионные синдромы соседних органов.
¶Диагностика
Основные методы выявления аневризмы аорты:
| Метод | Характеристика |
|---|---|
| Рентгенография органов грудной клетки | Расширение тени средостения, кальцинаты в стенке |
| УЗИ (ЭхоКГ) | Скрининговый метод, выявляет аневризмы восходящей аорты |
| КТ-ангиография | «Золотой стандарт» диагностики, позволяет точно определить размеры и протяжённость |
| МРТ-ангиография | Высокая детализация, применяется при контрастной непереносимости |
| Рентгеноконтрастная аортография | Используется при планировании хирургического лечения |
¶Лечение
При бессимптомных аневризмах небольших размеров показано динамическое наблюдение с контролем размеров каждые 6—12 месяцев и медикаментозная коррекция факторов риска (гипотензивная терапия, снижение уровня холестерина).
Хирургическое лечение показано при:
- диаметре брюшной аневризмы более 55 мм или быстром увеличении (более 6 мм в год);
- диаметре грудной аневризмы более 55 мм при синдроме Марфана — более 50 мм;
- симптомном течении независимо от размера.
Основные оперативные методы — резекция аневризмы с протезированием аорты и эндоваскулярное протезирование (EVAR/TEVAR), при котором стент-графт устанавливается через прокол бедренной артерии. Эндоваскулярные вмешательства имеют меньшую интраоперационную травматичность, однако требуют пожизненного динамического наблюдения из-за риска эндолеакажа.
¶Прогноз
Без лечения прогноз неблагоприятный: ежегодный риск разрыва аневризмы брюшной аорты диаметром более 5 см составляет 10—20 %. После планового хирургического лечения выживаемость превышает 90 %, тогда как при экстренном вмешательстве по поводу разрыва летальность достигает 40—50 %.
Источники: Национальные клинические рекомендации «Аневризмы аорты» (Российское общество сердечно-сосудистых хирургов); учебник «Сердечно-сосудистая хирургия» под ред. И. А. Белова; ВОЗ, материалы по кардиоваскулярной патологии.