Асцит у женщин: причины, симптомы, диагностика¶

Асцит — это патологическое скопление свободной жидкости в брюшной полости, которое приводит к увеличению живота в объёме. У женщин асцит встречается как при тех же заболеваниях, что и у мужчин (цирроз печени, сердечная недостаточность, туберкулёз), так и при состояниях, обусловленных гинекологической патологией, — прежде всего при опухолях яичников. По данным клинической статистики, у женщин асцит чаще имеет опухолевую природу, тогда как у мужчин преобладает портальная гипертензия при циррозе печени.

¶Этиология

Причины асцита у женщин можно разделить на несколько групп.

Печёночные причины:

• цирроз печени (алкогольный, вирусный, аутоиммунный);
• тромбоз печёночных вен (синдром Бадда — Киари);
• тяжёлые гепатиты.

Сердечно-сосудистые причины:

• хроническая сердечная недостаточность с застоем в большом круге кровообращения;
• констриктивный перикардит;
• тампонада сердца.

Онкологические причины:

• злокачественные опухоли яичников (серозная цистаденокарцинома, муцинозная цистаденокарцинома);
• рак эндометрия;
• рак желудка, поджелудочной железы, кишечника с перитонеальной диссеминацией;
• мезотелиома брюшины;
• псевдомиксоматоз брюшины (при опухолях аппендикса и яичников).

Гинекологические причины неопухолевой природы:

• синдром гиперстимуляции яичников — осложнение индукции овуляции при лечении бесплодия;
• синдром Мейгса — доброкачественная опухоль яичника (фиброма) с асцитом и гидротораксом;
• эндометриоз с поражением брюшины.

Другие причины:

• туберкулёзное поражение брюшины (туберкулёзный перитонит);
• нефротический синдром;
• панкреатит;
• цирроз печени на фоне вирусных гепатитов.

¶Патогенез

Механизм образования асцитической жидкости связан с нарушением баланса между гидростатическим и онкотическим давлением в сосудах брюшины и брюшной полости. При портальной гипертензии повышается гидростатическое давление в сосудах брыжейки и брюшины, что способствует выходу жидкости в полость. При снижении уровня альбумина в крови (гипоальбуминемия) уменьшается онкотическое давление, что также способствует транссудации. При опухолевом асците дополнительно повышается проницаемость сосудов брюшины из-за выработки опухолью факторов роста и воспалительных цитокинов.

¶Клиническая картина

Симптомы асцита у женщин зависят от объёма накопившейся жидкости и основного заболевания.

При небольшом объёме (до 1–1,5 л) жалобы могут отсутствовать, асцит выявляется при ультразвуковом исследовании.

При значительном объёме возникают:

• прогрессирующее увеличение живота;
• ощущение тяжести и распирания;
• одышка (особенно в положении лёжа);
• изжога, отрыжка, тошнота;
• запоры;
• отёки нижних конечностей;
• нарушение мочеиспускания;
• пупочная грыжа или её выпячивание.

При осмотре определяется симметричное увеличение живота, гладкая блестящая кожа, расширение подкожных вен (симптом «головы медузы» — характерен для портальной гипертензии). При перкуссии выявляется притупление перкуторного звука в отлогих отделах с перемещением при смене положения тела (симптом «плавающего острова» или флюктуации).

¶Диагностика

Основные методы диагностики асцита у женщин:

Ключевое значение имеет анализ асцитической жидкости. При транссудате (сердечная недостаточность, цирроз) удельный вес ниже 1,015, белок менее 25 г/л, проба Ривальта отрицательная. При экссудате (туберкулёз, опухоли, панкреатит) удельный вес выше 1,015, белок более 25 г/л, проба Ривальта положительная. Цитологическое исследование с обнаружением атипичных клеток указывает на опухолевый генез.

¶Лечение

Лечение асцитов у женщин направлено на устранение причины и удаление жидкости.

Консервативная терапия:

• ограничение поваренной соли (не более 1,5–2 г натрия в сутки);
• приём мочегонных средств — спиронолактон в комбинации с фуросемидом;
• внутривенное введение альбумина при гипоальбуминемии;
• лечение основного заболевания (противовирусная терапия гепатитов, кардиотонические средства, химиотерапия при опухолях).

Пункционное лечение:

• лапароцентез с эвакуацией жидкости (при объёме более 5–7 л и выраженном дискомфорте);
• при рецидивах — установка перитонеовенозного шунта (шунт Левина) или центрифугального устройства для реинфузии очищенной жидкости.

Хирургическое лечение:

• удаление первичной опухоли яичников при опухолевом асците;
• трансjugлярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование при портальной гипертензии;
• оментэктомия (удаление сальника) при карциноматозе брюшины.

При синдроме Мейгса асцит и гидроторакс исчезают после удаления фибромы яичника. При синдроме гиперстимуляции яичников проводится симптоматическая терапия, и состояние обычно регрессирует самостоятельно в течение 1–2 циклов.

¶Прогноз

Прогноз при асците у женщин определяется основным заболеванием. При доброкачественных причинах (синдром Мейгса, гиперстимуляция яичников) прогноз благоприятный. При циррозе печени пятилетняя выживаемость с асцитом составляет около 50 %. При опухолевом асците, особенно при диссеминации по брюшине, прогноз неблагоприятный: медиана выживаемости при раке яичников IV стадии с асцитом составляет 12–24 месяца в зависимости от чувствительности к химиотерапии.

¶Осложнения

При длительном существовании асцита возможны:

• спонтанный бактериальный перитонит (инфекция асцитической жидкости);
• гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости);
• пупочная грыжа и её ущемление;
• нарушение дыхания из-за подъёма диафрагмы;
• гидроцеле (скопление жидкости в мошонке — у мужчин);
• истощение и белковая недостаточность.

¶Профилактика

Профилактика асцита сводится к своевременному лечению заболеваний, которые могут к нему привести: контроль вирусных гепатитов, отказ от алкоголя, наблюдение у кардиолога при сердечной недостаточности, регулярное обследование органов малого таза у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста. Женщинам с уже установленным асцитом рекомендуется ограничение соли, контроль массы тела и объёма живота, регулярное УЗИ-наблюдение.

¶Источники

• Клинические рекомендации «Асцит у взрослых» (Министерство здравоохранения Российской Федерации).
• Маев И. В., Кучерявый Ю. А. «Болезни поджелудочной железы: руководство для врачей».
• Скворцов В. И. и соавт. «Хирургические болезни: учебник».
• Тарасов Л. А. «Акушерство и гинекология: национальное руководство».
• Гинекологическая онкология: клинические рекомендации Российской ассоциации акушеров-гинекологов.