Билиарный цирроз печени¶
Билиарный цирроз печени — это хроническое прогрессирующее заболевание печени, при котором длительный застой желчи (холестаз) приводит к разрушению внутрипеченочных желчных путей, воспалению и замещению печёночной ткани фиброзной соединительной тканью. Относится к группе холестатических циррозов и в зависимости от причины подразделяется на первичный билиарный цирроз (ПБЦ) и вторичный билиарный цирроз (ВБЦ). Заболевание чаще встречается у женщин, преимущественно в возрасте 40–60 лет.
¶Классификация
Выделяют две основные формы заболевания:
| Форма | Причина | Особенности |
|---|---|---|
| Первичный билиарный цирроз | Аутоиммунное разрушение мелких желчных протоков | Не связана с обструкцией протоков; чаще у женщин |
| Вторичный билиарный цирроз | Механическая закупорка крупных желчных протоков (камни, стриктуры, опухоли) | Развивается при длительном нарушении оттока желчи |
По стадиям течения выделяют четыре стадии: доклиническую (латентную), раннюю, выраженную и терминальную (декомпенсации), что соответствует прогрессированию фиброза и нарастанию портальной гипертензии.
¶Этиология и патогенез
¶Первичный билиарный цирроз
Причины ПБЦ до конца не установлены. Предполагается сочетание генетической предрасположенности и воздействия факторов внешней среды. У большинства пациенток в сыворотке крови обнаруживаются антитела класса IgM к митохондриальным антигенам (антимитохондриальные антитела, АМА), что указывает на аутоиммунный характер поражения. В результате иммунного воспаления разрушаются эпителиоциты мелких внутрипеченочных желчных протоков (холангиолит), что нарушает выведение желчи. Накопление желчных кислот и токсичных компонентов желчи повреждает гепатоциты, запускается каскад фиброза.
¶Вторичный билиарный цирроз
ВБЦ развивается при длительной обструкции желчных путей — чаще всего из-за желчнокаменной болезни, стриктур желчных протоков после операций, хронического панкреатита, опухолей поджелудочной железы или желчного пузыря. Застой желчи вызывает воспаление протоков, пролиферацию желчных канальцев и прогрессирующий фиброз. При своевременном устранении причины обструкции на ранних стадиях изменения печени могут быть обратимы.
¶Клиническая картина
На ранних стадиях заболевание может протекать бессимптомно и выявляться случайно по результатам биохимического анализа крови. Основные проявления:
- Кожный зуд — один из ранних и наиболее типичных симптомов, часто возникает за месяцы и годы до других признаков;
- Утомляемость — стойкая слабость, не связанная с физической нагрузкой;
- Гепатомегалия — увеличение печени, при пальпации она плотная, безболезненная;
- Ксантелазмы и ксантомы — жировые отложения на коже вследствие нарушения липидного обмена;
- Гиперпигментация кожи;
- Остеопороз — вследствие нарушения всасывания витамина D и кальция;
- Синдром Шегрена — сухость слизистых оболочек и глаз, часто сочетается с ПБЦ;
- Тиреоидит Хашимото и другие аутоиммунные заболевания.
На поздних стадиях присоединяются признаки печёночной недостаточности и портальной гипертензии: асцит, спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода, печёночная энцефалопатия, желтуха.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании лабораторных, инструментальных и морфологических данных:
- Лабораторные маркёры холестаза — повышение щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ), общего и прямого билирубина.
- Аутоиммунные маркёры — АМА (чувствительность более 95 % при ПБЦ), антитела к гладкой мускулатуре (ASMA), гипергаммаглобулинемия с преобладанием IgM.
- Ультразвуковое исследование и МРТ-холангиография — для исключения обструкции желчных протоков и диагностики ВБЦ.
- Пункционная биопсия печени — «золотой стандарт» диагностики ПБЦ, позволяет выявить характерные гранулематозные изменения желчных протоков («неполные гранулёмы») и оценить стадию фиброза.
¶Лечение
¶Первичный билиарный цирроз
Основу терапии составляет урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая замедляет прогрессирование заболевания, улучшает биохимические показатели и отсрочивает необходимость трансплантации печени. При неэффективности или непереносимости УДХК применяется обетихол — агонист рецепторов фарнезоидного X-рецептора (FXR). Для купирования кожного зуда используют холестирамин, рифампицин, налоксон. При запущенных стадиях показана трансплантация печени — единственное метод лечения терминальной стадии.
¶Вторичный билиарный цирроз
Ключевое значение имеет устранение причины обструкции: хирургическое или эндоскопическое восстановление проходимости желчных протоков (холедохолитотомия, баллонная дилатация стриктур, стентирование). При необратимых изменениях печени также рассматривается трансплантация.
¶Прогноз
Без лечения ПБЦ прогрессирует и приводит к печёночной недостаточности в течение 10–20 лет. Приём УДХК существенно улучшает выживаемость и откладывает трансплантацию. Прогноз при ВБЦ определяется своевременностью устранения обструкции: на ранних стадиях возможно полное восстановление функции печени.
¶Источники
- Клинические рекомендации РМОГЭП и РАГЭ по диагностике и лечению первичного билиарного цирроза
- Национальные клинические рекомендации «Хронические болезни печени» (Москва)
- Справочник по гастроэнтерологии и гепатологии (ред. Власова Т. Н.)
- Шифрин О. С. «Билиарные циррозы: диагностика и лечение»