Дивертикулёз кишечника¶
Дивертикулёз кишечника — заболевание толстой кишки, характеризующееся образованием множественных выпячиваний её стенки (дивертикулов). В России и странах СНГ под термином «дивертикулёз» чаще понимают бессимптомное течение, тогда как воспаление дивертикулов обозначается как дивертикулит. Заболевание относится к числу наиболее распространённых патологий желудочно-кишечного тракта в индустриально развитых странах: по данным различных исследований, к 80 годам дивертикулы обнаруживаются у 65–80 % населения.
¶Причины и патогенез
Основной причиной формирования дивертикулов считается нарушение моторики толстой кишки и повышение внутрикишечного давления. Дивертикулы образуются в местах, где сосуды穿透ают мышечный слой кишки — это точки наименьшего сопротивления стенки. Способствуют этому:
- Низкое содержание пищевых волокон в рационе. Дефицит клетчатки приводит к уменьшению объёма каловых масс, запорам и повышению давления в просвете кишки.
- Нарушение перистальтики. Сегментарные сокращения кишки создают локальные участки повышенного давления.
- Возрастные изменения. Стенка кишки с возрастом истончается, снижается содержание коллагена и эластиновых волокон.
- Наследственная предрасположенность. У родственников первой степени родства риск заболевания повышен.
В России дивертикулёз толстой кишки в последние десятилетия стал встречаться заметно чаще: если в середине XX века заболевание диагностировали преимущественно у пациентов старше 60 лет, то к началу XXI века доля случаев среди лиц младше 40 лет составила, по различным оценкам, до 10–20 %.
¶Классификация
Дивертикулы подразделяют по нескольким признакам:
| Признак | Виды |
|---|---|
| По количеству | Единичные, множественные |
| По локализации | Сигмовидная кишка (до 65 % случаев), поперечно-ободочная, восходящая, слепая |
| По происхождению | Истинные (с участием всех слоёв стенки), ложные (выпячивание только слизистой оболочки) |
| По течению | Неосложнённый, осложнённый (дивертикулит, кровотечение, перфорация, свищи, стриктуры) |
В России наиболее часто поражается сигмовидная кишка, что связывают с характерными особенностями её строения и функции.
¶Симптомы
При неосложнённом дивертикулёзе заболевание длительное время протекает бессимптомно и выявляется случайно при колоноскопии или рентгенологическом исследовании по другому поводу.
¶Неосложнённый дивертикулёз
Возможны неспецифические жалобы, которые трудно отличить от других заболеваний кишечника:
- ноющие боли в левой подвздошной области, усиливающиеся через 1–2 часа после еды;
- вздутие живота, урчание;
- нарушение стула — чередование запоров и поносов;
- ощущение неполного опорожнения кишки.
¶Дивертикулит
Наиболее частое осложнение. Развивается при воспалении дивертикула, чаще всего — сальникового отростка слепой кишки или сигмовидной кишки. Клиническая картина напоминает острый аппендицит, но боли локализуются слева внизу живота. Характерны:
- повышение температуры тела до 38 °C и выше;
- лейкоцитоз в анализе крови;
- напряжение мышц передней брюшной стенки.
При хроническом течении возникают периодические боли, субфебрилитет, возможны признаки частичной непроходимости кишки.
¶Другие осложнения
- Кишечное кровотечение — проявляется примесью алой крови в стуле или тёмным стулом; в редких случаях массивное.
- Перфорация — прободение стенки кишки с развитием перитонита; состояние, требующее экстренной операции.
- Абсцесс и флегмона — ограниченное воспаление с формированием гнойника.
- Свищи — патологические ходы между кишкой и другими органами (мочевой пузырь, кожа, тонкая кишка); свищи в мочевой пузырь проявляются циститом и пневмурией (воздухом в моче).
- Стриктуры — сужение просвета кишки из-за повторных воспалений, симптомы частичной непроходимости.
¶Диагностика
Основные методы:
- Колоноскопия — «золотой стандарт», позволяет визуализировать дивертикулы и взять биопсию при подозрении на опухоль. При остром дивертикулите исследование не проводят из-за риска перфорации.
- Компьютерная томография (КТ) — метод выбора при подозрении на острое воспаление: выявляет утолщение стенки, околокишечные инфильтраты и абсцессы.
- Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки с контрастом; информативна при множественных дивертикулах.
- УЗИ органов брюшной полости — вспомогательный метод.
В дифференциальной диагностике важное значение имеет исключение рака толстой кишки, болезни Крона, язвенного колита, синдрома раздражённого кишечника.
¶Лечение
¶Консервативная терапия
При неосложнённом дивертикулёзе основа лечения — диета с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, цельнозерновые крупы, отруби). При обострении, наоборот, назначают механически щадящую пищу, антибиотики (метронидазол в сочетании с ципрофлоксацином или амоксициллин/клавуланат), спазмолитики, пробиотики.
При дивертикулите лёгкой степени лечение проводят амбулаторно; при тяжёлом течении, наличии абсцесса, перитоните — в стационаре, вплоть до хирургического вмешательства.
¶Хирургическое лечение
Показания к операции:
- повторные эпизоды дивертикулита;
- массивное или рецидивирующее кишечное кровотечение;
- перфорация, абсцесс, флегмона;
- свищи;
- стриктуры с клиникой непроходимости;
- невозможность исключить злокачественную опухоль.
Объём операции зависит от ситуации: от резекции поражённого сегмента кишки (чаще сигмовидной) до обширной гемиколэктомии. При нестабильном состоянии и перитоните выполняют двухэтапную операцию с наложением стомы.
¶Профилактика
Профилактика дивертикулёза сводится к достаточному потреблению пищевых волокон (25–30 г в сутки), питьевому режиму, регулярной физической активности и нормализации стула. Установлено, что у лиц, регулярно употребляющих орехи и семена, риск дивертикулита не повышается — ранее существовавшие рекомендации избегать таких продуктов были пересмотрены.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Дивертикулярная болезнь толстой кишки»
- Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной
- Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии / под ред. В. Т. Ивашкина
- Шерлок Ш., Долли Дж. Болезни печени и желчных путей. Практическое руководство