Эритремия — хронический миелопролиферативный синдром¶
Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) — хроническое миелопролиферативное заболевание костного мозга, при котором происходит избыточная продукция преимущественно эритроцитов, а также нередко лейкоцитов и тромбоцитов. Относится к группе миелопролиферативных новообразований (МПН) по МКБ-10 — код D45. Заболевание характеризуется абсолютным увеличением массы циркулирующих эритроцитов, что приводит к сгущению крови, полицитемии и ряду сосудистых осложнений.
¶Эпидемиология
Заболевание относится к редким: ежегодная заболеваемость составляет около 0,6–2,1 случая на 100 000 населения. Средний возраст на момент диагностики — 60–65 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой. Детские случаи крайне редки и описаны в единичных наблюдениях.
¶Этиология и патогенез
Примерно у 95 % пациентов с истинной полицитемией выявляется мутация гена JAK2 (главным образом V617F), локализованного в хромосоме 9. Этот ген кодирует тирозинкиназу, участвующую в сигнальных путях роста гемопоэтических клеток. Мутантная форма фермента приводит к его постоянной активации, из-за чего клетки-предшественники крови делятся без внешних стимулов. У части пациентов обнаруживаются мутации в гене TET2 или других генах, но JAK2 V617F остаётся главным молекулярным маркером.
В результате неконтролируемой пролиферации происходит избыточное образование эритроцитов, а также нередко — лейкоцитов и тромбоцитов. Кровь становится вязкой, нарушается микроциркуляция, повышается риск тромбозов.
¶Классификация
Выделяют три фазы течения:
- Пролиферативная фаза — преобладает избыточный рост клеток крови, отмечается полицитемия, спленомегалия.
- Фаза «плеторы» — выраженный избыток форменных элементов, максимальный риск тромбозов.
- Постполицитемическая фаза (постполицитемическая аплазия/миелофиброз) — со временем костный мозг замещается фиброзной тканью, развивается цитопения, селезёнка значительно увеличивается.
¶Клинические проявления
Манифестация заболевания постепенная. Наиболее характерные симптомы:
- покраснение кожи лица и слизистых (цианотичный оттенок);
- кожный зуд, особенно после водных процедур (так называемый аквогенный зуд — связан с высвобождением гистамина из базофилов);
- головная боль, головокружение, шум в ушах;
- нарушения зрения (мелькание «мушек», туман перед глазами);
- боли в костях, особенно в ногах (окклюзия сосудов костей);
- раннее насыщение, дискомфорт в животе из-за спленомегалии;
- кровоточивость (при повышенном уровне тромбоцитов и нарушении их функции).
Примерно у 30–40 % пациентов заболевание выявляется случайно — по результатам общего анализа крови.
¶Осложнения
Ведущая причина смерти и инвалидизации — тромбозы. К ним относятся:
- ишемический инсульт и транзиторные ишемические атаки;
- инфаркт миокарда;
- тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии;
- тромбозы брыжеечных и печеночных сосудов.
Другие осложнения: подагра (вследствие повышенного обмена пуринов и гиперурикемии), язвенная болезнь желудка, миелофиброз с переходом в постполицитемическую фазу, редко — трансформация в острый миелобластный лейкоз (около 2–5 % случаев, чаще после применения алкилирующих агентов).
¶Диагностика
Диагноз основывается на совокупности данных:
- Общий анализ крови: повышенный гемоглобин и гематокрит (у мужчин ≥ 190 г/л и ≥ 0,54, у женщин ≥ 170 г/л и ≥ 0,47), эритроцитоз, часто тромбоцитоз и лейкоцитоз.
- Молекулярно-генетический анализ: выявление мутации JAK2 V617F или других (CALR, MPL) — подтверждает диагноз.
- Анализ сывороточного эритропоэтина: сниженный уровень — характерный признак истинной полицитемии (в отличие от вторичных полицитемий).
- Биопсия костного мозга: гиперцеллюлярность с пролиферацией трёх ростков, ретикулиновый фиброз на поздних стадиях.
- УЗИ органов брюшной полости: спленомегалия, реже — гепатомегалия.
Важно отличать истинную полицитемию от вторичных полицитемий (обусловленных гипоксией, опухолями, продуцирующими эритропоэтин) и относительной полицитемии (связанной со снижением объёма плазмы).
¶Лечение
Основные цели терапии — снижение риска тромбозов и облегчение симптомов.
- Флеботомия (кровопускание) — базовая процедура; достигается поддержание гематокрита ниже 0,45.
- Ацетилсалициловая кислота в низких дозах — для профилактики тромбозов (при отсутствии противопоказаний).
- Цитостатическая терапия — гидроксимочевина как препарат первой линии у пациентов высокого риска; альтернатива — интерферон альфа (особенно у молодых пациентов и беременных).
- Ингибиторы JAK2 — руксолитиниб применяется при рефрактерном течении, резистентности или непереносимости стандартной терапии.
- Спленэктомия — при выраженном увеличении селезёнки и связанных с ним осложнениях.
Пациентам с низким риском (младше 60 лет без тромбозов в анамнезе) достаточно флеботомии и аспирина.
¶Прогноз
При адекватной терапии медианная выживаемость составляет 15–20 лет, что близко к таковой в общей популяции. Основные причины смерти — тромбозы, кровотечения, трансформация в лейкоз или постполицитемический миелофиброз. Регулярное наблюдение у гематолога, контроль гематокрита и профилактика тромбозов существенно улучшают исход.
¶Историческая справка
Впервые заболевание подробно описал в 1882 году французский врач Вакез (Louis Vélézquez), в чью честь болезнь иногда называют «болезнью Вакеза». Термин «истинная полицитемия» закрепился позже, чтобы отличить её от вторичных форм.
Источники: Национальные клинические рекомендации «Миелопролиферативные новообразования» (МЗ РФ); WHO Classification of Tumours, Haematopathology (5th ed., 2022); Баштов Е. Н. «Миелопролиферативные заболевания»; ВОЗ — справочник по классификации опухолей гематопоэтической и лимфоидной тканей.