Гематурия — появление крови в моче¶

Гематурия — это состояние, при котором в моче обнаруживается кровь или её элементы (эритроциты). Она относится к числу наиболее частых симптомов заболеваний мочевыделительной системы и может быть признаком как относительно доброкачественных, так и серьёзных патологий, включая злокачественные опухоли. Различают макрогематурию, когда кровь видна невооружённым глазом, и микрогематурию, определяемую только при микроскопическом исследовании мочи.

¶Классификация

Гематурию классифицируют по нескольким признакам.

По выраженности:

• Макрогематурия — моча окрашена в розовый, красный или цвет «мясных помоев»; количество эритроцитов обычно превышает 1000 в микролитре.
• Микрогематурия — визуально моча не изменена, эритроциты выявляются при микроскопии осадка (более 3–5 в поле зрения).

По локализации источника кровотечения:

• Надпочечниковая (нефрогенная) — кровь поступает из почек;
• Мочеточниковая;
• Пузырная — из мочевого пузыря;
• Уретральная — из мочеиспускательного канала.

По течению:

• Персистирующая — присутствует постоянно;
• Интермиттирующая — возникает эпизодически;
• Рецидивирующая — повторяется после периода отсутствия.

Отдельно выделяют спортивную гематурию, возникающую после интенсивных физических нагрузок (бег, марафон), и ложную гематурию, обусловленную окрашиванием мочи пищевыми пигментами, лекарствами (рифампицин, фенацетин) или продуктами распада гемоглобина при гемолизе.

¶Причины

Причины гематурии многообразны и зависят от возраста, пола и сопутствующих заболеваний.

¶Заболевания почек

• Гломерулонефриты (острые и хронические) — наиболее частая причина гематурии у детей и молодых людей;
• Пиелонефрит;
• Туберкулёз почки;
• Поликистоз почек;
• Травмы почки;
• Нефропатии (например, при приёме нестероидных противовоспалительных препаратов).

¶Заболевания мочевыводящих путей

• Мочекаменная болезнь — камень травмирует слизистую оболочку мочеточника или мочевого пузыря;
• Циститы (в том числе геморрагический);
• Уретриты;
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы;
• Рак мочевого пузыря — одна из наиболее частых причин макрогематурии у курящих мужчин старше 50 лет;
• Рак почки;
• Рак простаты.

¶Системные и другие причины

• Коагулопатии (гемофилия, тромбоцитопения);
• Приём антикоагулянтов (варфарин, гепарин);
• Инфекционные заболевания (грипп, малярия, лихорадка Эбола);
• Синдром Альцгеймера — при поражении почечных клубочков;
• Интенсивные физические нагрузки;
• Менструальное кровотечение у женщин (ложная гематурия).

¶Симптомы и клиническая картина

Гематурия редко бывает единственным симптомом. Сопутствующие проявления помогают локализовать источник кровотечения:

• Боль — почечная колика при мочекаменной болезни, боль в пояснице при пиелонефрите, боль при мочеиспускании при цистите и уретрите;
• Дизурия — учащённое, затруднённое или болезненное мочеиспускание;
• Повышение температуры — при инфекциях мочевыводящих путей;
• Отёки, повышение артериального давления — при гломерулонефрите;
• Общая слабость, бледность — при значительной кровопотере.

Важно, что цвет мочи не всегда соответствует тяжести состояния: даже небольшое количество крови может окрашивать мочу, в то время как значительная кровопотеря не всегда даёт выраженную гематурию.

¶Диагностика

Диагностический алгоритм при гематурии включает:

1. Общий анализ мочи — определение количества эритроцитов, лейкоцитов, белка, цилиндров.
2. Анализ мочи по Нечипоренко — количественная оценка форменных элементов.
3. Трёхстаканная проба — помогает определить источник кровотечения (кровь в первой порции указывает на уретру, в последней — на мочевой пузырь, во всех трёх — на почку или мочеточник).
4. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря — выявляет камни, опухоли, кисты, изменения паренхимы.
5. Цистоскопия — осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры с помощью эндоскопа.
6. Компьютерная или магнитно-резонансная томография — уточняющая диагностика.
7. Биопсия почки — при подозрении на гломерулонефрит.

¶Лечение

Лечение гематурии определяется причиной, её вызвавшей. При мочекаменной болезни проводят дробление или хирургическое удаление камней. При инфекциях назначают антибактериальную терапию. При гломерулонефрите — иммуносупрессивную терапию. При опухолях — хирургическое лечение, лучевую или химиотерапию. Симптоматически назначают гемостатические препараты, обильное питьё (при отсутствии противопоказаний), постельный режим.

¶Прогноз

Прогноз зависит от причины гематурии. При инфекциях и мочекаменной болезни он, как правило, благоприятный. При злокачественных опухолях раннее выявление существенно улучшает исход. Любая персистирующая или рецидивирующая гематурия требует обязательного обследования у уролога или нефролога, даже при отсутствии других симптомов.

¶Источники

• Национальные клинические рекомендации «Урология» (Москва, 2021)
• Глюзберг М. Б., Козлов В. И. «Урология: национальное руководство»
• Баранов В. Г., Кузьмин И. В. «Нефрология: руководство для врачей»
• Мазо В. К. «Диагностика и лечение гематурии»
• Клинические рекомендации РАУРО «Гематурия у взрослых»