Геморрагический инсульт: причины, симптомы, последствия¶
Геморрагический инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения, обусловленное разрывом сосуда головного мозга и последующим излиянием крови в ткань мозга (паренхиматозное кровоизлияние) или в его оболочки (субарахноидальное кровоизлияние). По данным статистики, на геморрагические формы инсульта приходится около 15–20 % всех случаев инсульта, при этом именно они составляют основную часть летальных исходов: смертность при геморрагическом инсульте достигает 30–50 % в первый месяц.
¶Классификация
Геморрагические инсульты подразделяются на две основные формы в зависимости от локализации излияния:
- Внутримозговое (паренхиматозное) кровоизлияние — кровь изливается непосредственно в ткань мозга. В зависимости от расположения различают глубинные (базальные ганглии, таламус, ствол мозга) и лобарные (кортикальные) гематомы.
- Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — кровь попадает в пространство между мягкой и паутинной оболочками мозга. Наиболее частая причина — разрыв аневризмы.
Дополнительно выделяют внутрижелудочковое кровоизлияние — вторичное состояние, возникающее при затекании крови в желудочки мозга.
¶Причины и факторы риска
Основные причины геморрагического инсульта:
- Артериальная гипертензия — главный фактор риска. Хроническое повышение давления приводит к дегенеративным изменениям в стенках мелких артерий (липогиалиноз), что делает их ломкими и подверженными разрыву. Около 70–80 % внутримозговых гематом связаны с гипертензией.
- Амилоидная ангиопатия — отложение амилоида в стенках мелких и средних сосудов коры и оболочек мозга. Основная причина спонтанных лобарных гематом у лиц старше 60 лет, часто рецидивирующая.
- Артериовенозные мальформации (АВМ) — врождённые пороки развития сосудов, при которых артерии и вены соединяются напрямую, минуя капиллярное русло. Стенки таких сосудов истончены и склонны к разрыву.
- Аневризмы сосудов мозга — выпячивания артериальной стенки; разрыв аневризмы является основной причиной субарахноидального кровоизлияния.
- Гематологические нарушения — гемофилия, тромбоцитопении, приём антикоагулянтов (варфарин, гепарин, прямые антикоагулянты) и антиагрегантов.
- Другие причины: опухоли мозга с кровоизлиянием, васкулиты, инфекционный эндокардит, кокаиновая или амфетаминовая интоксикация, тромбоз венозных синусов.
К факторам риска относят: возраст старше 55 лет, злоупотребление алкоголем, курение, ожирение, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни, наследственную предрасположенность к аневризмам (поликистоз почек, синдром Марфана).
¶Симптомы
Клиническая картина развивается остро, часто на фоне эмоционального или физического напряжения. Характерные признаки:
- внезапная интенсивная головная боль, нередко «удароподобная» (особенно при САК);
- тошнота, рвота;
- нарушения сознания вплоть до комы;
- очаговая неврологическая симптоматика: гемипарезы, афазия, гемианопсия, нарушения координации;
- менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) — при субарахноидальном кровоизлиянии;
- эпилептиформные припадки в дебюте.
При глубинных гематомах сознание может нарушаться постепенно, а очаговые симптомы — нарастать в течение часов.
¶Диагностика
Основной метод диагностики — компьютерная томография (КТ) головного мозга, выполняемая в первые минуты после поступления пациента: свежая кровь визуализируется как гиперденсная зона. При необходимости проводят КТ-ангиографию для выявления аневризм или мальформаций. Магнитно-резонансная томография (МРТ) более чувствительна при подострых и хронических гематомах. Для оценки состояния свёртывающей системы назначают коагулограмму, общий и биохимический анализы крови.
¶Лечение
Неотложная помощь включает коррекцию артериального давления (целевые значения зависят от локализации гематомы и варьируются в пределах 130–160 мм рт. ст. систолического), нормализацию дыхания, профилактику отёка мозга (маннитол, гипертонический раствор натрия хлорида, глюкокортикоиды не применяются). При приёме антикоагулянтов проводят их отмену и антидотную терапию (витамин К, протамин, специфические антидоты).
Хирургическое лечение показано при объёмных гематомах с выраженным масс-эффектом, лобарных гематомах объёмом более 30 мл, ухудшении состояния. Используются открытая эвакуация гематомы или стереотаксическая аспирация. При субарахноидальном кровоизлиянии проводят клипирование или эндоваскулярную коилизацию аневризмы.
¶Последствия
Исходы геморрагического инсульта зависят от объёма и локализации гематомы, возраста пациента и своевременности лечения. Возможные последствия:
- Инвалидность — у выживших пациентов в 60–80 % случаев сохраняются неврологические дефициты: гемипарезы, нарушения речи (афазия), когнитивные расстройства, нарушения глотания.
- Повторный инсульт — риск рецидива в течение первого года повышен, особенно при неконтролируемой артериальной гипертензии.
- Эпилепсия — постинсультные припадки развиваются у 5–10 % пациентов.
- Отёк мозга — основная причина смерти в первые дни.
- Психоэмоциональные нарушения — постинсультная депрессия, апатия.
- Пролежни, пневмония, тромбоэмболия лёгочной артерии — осложнения длительной иммобилизации.
При объёмных внутримозговых гематомах смертность остаётся высокой, несмотря на развитие нейрохирургии. Реабилитация включает ЛФК, логопедическую работу, когнитивную тренировку и вторичную профилактику (гипотензивная терапия, статины, антиагреганты).
¶Профилактика
Первичная профилактика сводится к контролю артериального давления, отказу от алкоголя и курения, коррекции метаболических нарушений. Лицам с выявленными аневризмами или АВМ показано наблюдение и, при наличии показаний, плановое лечение до разрыва.
Источники: Национальные клинические рекомендации «Инсульт» (Неврологический журнал, 2021); учебник «Неврология» (Под ред. В. Н. Штаба); Всемирная организация здравоохранения — материалы по инсульту; журнал «Нейрохирургия» (обзоры по внутримозговым гематомам).