Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — это прогрессирующее, необратимое нарушение гомеостатических функций почек, вызванное гибелью нефронов (функциональных единиц почки) вследствие хронического заболевания почек. Состояние характеризуется постепенным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), накоплением в крови азотистых шлаков (мочевины, креатинина), нарушением водно-электролитного, кислотно-щелочного и эндокринного баланса. ХПН является исходом многих первичных и вторичных заболеваний почек и представляет собой финальную стадию хронической болезни почек (ХБП), требующую заместительной почечной терапии (диализа или трансплантации).

Этиология и патогенез

Основные причины

ХПН развивается как исход любого прогрессирующего заболевания почек. Наиболее частыми причинами являются:

• Сахарный диабет (особенно 1-го и 2-го типа) — диабетическая нефропатия является ведущей причиной терминальной ХПН в развитых странах.
• Артериальная гипертензия — гипертонический нефроангиосклероз.
• Гломерулонефриты (первичные и вторичные, например, при системной красной волчанке).
• Хронический пиелонефрит и другие тубулоинтерстициальные нефриты.
• Поликистоз почек (наследственное заболевание).
• Обструктивные уропатии (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, стриктуры мочеточников).
• Амилоидоз почек.
• Токсические нефропатии (длительный приём нефротоксичных препаратов — нестероидных противовоспалительных средств, аминогликозидов, некоторых анальгетиков).

Патогенез

Независимо от первопричины, патогенез ХПН включает несколько ключевых механизмов:

1. Гибель нефронов: В результате хронического воспаления, склероза или ишемии часть нефронов необратимо погибает. Оставшиеся нефроны берут на себя их функцию, подвергаясь компенсаторной гипертрофии и гиперфильтрации.
2. Гиперфильтрация: Повышенное внутриклубочковое давление в сохранившихся нефронах приводит к их повреждению, ускорению склероза и дальнейшей гибели. Этот процесс самоподдерживается.
3. Нарушение гомеостаза: Снижение массы действующих нефронов ведёт к:

• Задержке азотистых шлаков (уремия).
• Нарушению выведения калия, фосфатов, водорода (метаболический ацидоз).
• Нарушению синтеза эритропоэтина (анемия).
• Нарушению метаболизма витамина D (вторичный гиперпаратиреоз, почечная остеодистрофия).
• Задержке натрия и воды (отёки, гипертензия).

Классификация и стадии

Хроническая почечная недостаточность является синонимом 3-5 стадий хронической болезни почек (ХБП) по классификации Национального почечного фонда США (K/DOQI) и рекомендациям KDIGO. В российской клинической практике также используется классификация по степени снижения СКФ и уровню креатинина.

Стадии ХБП (по СКФ)

Классификация по уровню креатинина (Россия)

В РФ традиционно выделяют три стадии ХПН:

• Начальная (латентная) — креатинин крови до 0,18 ммоль/л, СКФ 50–60 мл/мин. Симптомы минимальны.
• Консервативная (азотемическая) — креатинин 0,18–0,44 ммоль/л, СКФ 20–50 мл/мин. Выраженные клинические проявления.
• Терминальная (уремическая) — креатинин >0,44 ммоль/л, СКФ <20 мл/мин. Требуется диализ или трансплантация.

Клиническая картина

Симптоматика ХПН нарастает постепенно и зависит от стадии.

Ранние симптомы (стадии C1-C3a)

• Слабость, быстрая утомляемость.
• Снижение аппетита, тошнота.
• Сухость кожи, зуд.
• Никтурия (преобладание ночного диуреза).
• Полиурия (увеличение объёма мочи) на начальных этапах.
• Анемия (бледность, одышка при нагрузке).

Поздние симптомы (стадии C3b-C5)

• Уремическая интоксикация: тошнота, рвота, диарея, запах аммиака изо рта, заторможенность, сонливость, спутанность сознания, уремическая кома.
• Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия (часто злокачественная), перикардит, сердечная недостаточность, уремический перикардит.
• Костная система (почечная остеодистрофия): боли в костях, патологические переломы, деформации скелета (вторичный гиперпаратиреоз).
• Нервная система: полинейропатия (онемение, жжение в конечностях), энцефалопатия.
• Кожа: бледно-желтушный оттенок, сухость, зуд, «уремический иней» (отложение кристаллов мочевины).
• Гемостаз: склонность к кровотечениям (носовые, желудочно-кишечные).
• Иммунитет: повышенная восприимчивость к инфекциям.

Диагностика

Диагноз ХПН устанавливается на основании лабораторных и инструментальных данных.

• Биохимический анализ крови: определение уровня креатинина, мочевины, калия, натрия, фосфора, кальция, бикарбоната (ацидоз).
• Расчёт СКФ: по формуле CKD-EPI или MDRD (наиболее точный метод оценки функции почек).
• Общий анализ мочи: протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
• УЗИ почек: уменьшение размеров почек (сморщивание), истончение паренхимы, повышение эхогенности.
• Дополнительные методы: допплерография почечных артерий, биопсия почки (для уточнения причины), ЭКГ, ЭхоКГ.

Лечение

Лечение ХПН комплексное и направлено на замедление прогрессирования, коррекцию осложнений и подготовку к заместительной терапии.

Консервативная терапия (стадии C1-C4)

• Диета: ограничение белка (0,6–0,8 г/кг/сут), соли (менее 5 г/сут), фосфора, калия. Контроль жидкости.
• Контроль артериального давления: целевой уровень АД <130/80 мм рт. ст. Препараты выбора — ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II (обладают нефропротективным действием).
• Коррекция анемии: препараты эритропоэтина, препараты железа.
• Коррекция фосфорно-кальциевого обмена: фосфат-связывающие препараты (карбонат кальция, севеламер), активные метаболиты витамина D.
• Коррекция ацидоза: бикарбонат натрия внутрь.
• Симптоматическая терапия: диуретики (при отёках), сорбенты (при уремии), противорвотные.

Заместительная почечная терапия (стадия C5)

При терминальной ХПН (СКФ <15 мл/мин) или при наличии тяжёлых симптомов уремии (перикардит, энцефалопатия, некупируемая гипертензия) показана заместительная почечная терапия:

• Гемодиализ: очищение крови через аппарат «искусственная почка» 3 раза в неделю по 4–5 часов.
• Перитонеальный диализ: очищение крови через брюшину, проводится пациентом самостоятельно дома.
• Трансплантация почки: радикальный метод, обеспечивающий наилучшее качество жизни и выживаемость. Требует пожизненного приёма иммуносупрессоров.

Прогноз и профилактика

Прогноз при ХПН определяется стадией, скоростью прогрессирования, адекватностью лечения и наличием сопутствующих заболеваний. Без лечения терминальная ХПН приводит к смерти от уремической комы, сердечной недостаточности или инфекций. При своевременном начале диализа или трансплантации 5-летняя выживаемость составляет 50–80% (в зависимости от возраста и сопутствующей патологии).

Профилактика ХПН заключается в раннем выявлении и лечении заболеваний, приводящих к поражению почек (сахарный диабет, гипертония, гломерулонефрит), а также в контроле факторов риска (ожирение, курение, нефротоксичные препараты). Регулярное обследование (анализ мочи, креатинин, СКФ) рекомендуется лицам из групп риска.

Источники

1. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, 2024.
3. Шилов Е.М., Козловская Л.В., Бобкова И.Н. и др. Нефрология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
4. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Диагностика и лечение болезней почек. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
5. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Хроническая болезнь почек. Информационный бюллетень, 2023.