Холелитиаз — желчнокаменная болезнь¶
Холелитиаз (желчнокаменная болезнь, ЖКБ) — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов (камней) в желчном пузыре и желчных протоках. Одна из наиболее распространённых патологий органов пищеварения: по различным данным, камни в желчном пузыре обнаруживаются у 10–20 % взрослого населения. В России заболеваемость холелитиазом составляет около 10–12 случаев на 1000 населения, ежегодно выполняется свыше 100 тысяч холецистэктомий.
¶Этиология и патогенез
Образование камней — многофакторный процесс, основой которого служит нарушение физико-химических свойств желчи: повышение концентрации холестерина или билирубина, снижение концентрации желчных кислот, нарушение сократительной функции желчного пузыря с застоем желчи.
Основные факторы риска:
- женский пол (в 2–3 раза чаще, что связано с действием эстрогенов, повышающих холестерин желчи);
- возраст старше 40 лет;
- ожирение и быстрая потеря массы тела;
- наследственная предрасположенность (мутации генов ABCB4, ABCB11, ABCG5/8);
- сахарный диабет;
- болезнь Крона, цирроз печени;
- приём эстрогенов, оральных контрацептивов, клофибрата;
- голодание, резкое снижение веса;
- беременность.
¶Классификация
По химическому составу различают три основных типа конкрементов:
| Тип | Доля случаев | Состав | Особенности |
|---|---|---|---|
| Холестериновые | ~70–80 % | Холестерин с примесями солей кальция | Чаще одиночные, крупные, рентгенонегативные |
| Билирубиновые (пигментные) | ~15–20 % | Билирубин и его соли | Мелкие, множественные, часто в протоках |
| Смешанные | ~5–10 % | Холестерин, билирубин, соли кальция | Слоистое строение |
По локализации выделяют камни желчного пузыря (холецистолитиаз), общего желчного протока (холедохолитиаз), внутрипеченочных протоков (внутрипеченочный холелитиаз).
По течению различают латентную (бессимптомную) форму, диспептическую форму и форму с типичными желчными коликами.
¶Клиническая картина
Длительное время заболевание может протекать бессимптомно — так называемое «каменное молчание». Первый приступ желчной колики возникает, когда камень смещается и перекрывает пузырный проток.
Основные проявления:
- интенсивная боль в правом подреберье или эпигастрии, иррадиирующая в правое плечо, лопатку, спину;
- тошнота, рвота, не приносящая облегчения;
- горечь во рту, вздутие живота;
- при присоединении холецистита — повышение температуры, озноб.
Осложнения холелитиаза включают острый калькулёзный холецистит, холангит, механическую желтуху, панкреатит, прободение желчного пузыря, формирование желчно-кишечных свищей, рак желчного пузыря (риск повышается при камнях крупнее 3 см).
¶Диагностика
Основной метод диагностики — ультразвуковое исследование органов брюшной полости, обладающее чувствительностью свыше 95 % при выявлении камней желчного пузыря. Дополнительно применяются:
- компьютерная томография (для выявления рентгенопозитивных конкрементов);
- МРТ-холангиография (для оценки протоковой системы);
- дуоденальное зондирование с исследованием желчи;
- биохимический анализ крови (билирубин, щелочная фосфатаза, холестерин).
¶Лечение
¶Консервативная терапия
Растворение камней препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) возможно только при холестериновых камнях размером до 15–20 мм, функционирующем желчном пузыре и отсутствии кальцификации. Курс длится 6–24 месяца; рецидивы возникают у 50 % пациентов в течение 5 лет. Дробление камней ударно-волновой литотрипсией применяется ограниченно.
¶Хирургическое лечение
Основной метод лечения симптомного холелитиаза — лапароскопическая холецистэктомия (удаление желчного пузыря). Операция выполняется в плановом порядке при частых коликах, остром холецистите, холедохолитиазе. При остром калькулёзном холецистите операция предпочтительна в первые 72 часа от начала приступа. Альтернативные методы (чрескожная холецистостомия) применяются у пациентов высокого операционного риска.
¶Диета
При холелитиазе рекомендуется дробное питание (5–6 раз в сутки), ограничение животных жиров и холестерина, исключение жареных и острых блюд, достаточное потребление пищевых волокон. Резкое снижение массы тела (более 1,5 кг в неделю) считается фактором, провоцирующим образование камней.
¶Профилактика
Первичная профилактика включает нормализацию массы тела, регулярное дробное питание, физическую активность. Пациентам с бессимптомным холелитиазом показано динамическое наблюдение с УЗИ-контролем 1–2 раза в год. После холецистэктомии рекомендуется соблюдение диеты в течение 1–3 месяцев и длительный приём УДХК при сохраняющемся холестерозе протоков.
¶Прогноз
При своевременном лечении прогноз благоприятный. Удаление желчного пузыря не нарушает пищеварение существенно: желчь поступает в кишечник непрерывно по общему желчному протоку. У части пациентов после холецистэктомии развивается постхолецистэктомический синдром (холестаз, диарея), связанный с нарушением резервуарной функции и дискинезией протоков.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Желчнокаменная болезнь»
- Государственный реестр лекарственных средств РФ
- Национальные клинические рекомендации по хирургии
- Терапевтическая энциклопедия (под ред. В. И. Малкова)