Хроническая сердечная недостаточность в медицине¶
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — клинический синдром, развивающийся вследствие нарушения способности сердца обеспечивать адекватный кровоток, соответствующий метаболическим потребностям организма. Состояние характеризуется неспособностью сердца перекачивать достаточный объём крови либо делать это при повышенном давлении наполнения. ХСН является исходом многих заболеваний сердечно-сосудистой системы и одной из ведущих причин госпитализаций, инвалидизации и смертности взрослого населения.
¶Определение и сущность
В медицине под ХСН понимают синдром, а не самостоятельную нозологическую единицу. Он объединяет комплекс симптомов (одышка, отёки, слабость, снижение переносимости нагрузок) и объективных признаков (хрипы в лёгких, набухание шейных вен, увеличение печени), связанных с недостаточностью насосной функции сердца. В отличие от острой сердечной недостаточности, развивающейся внезапно (например, при инфаркте миокарда или отёке лёгких), ХСН формируется постепенно и протекает длительно, месяцами и годами.
¶Причины
Основные причины развития ХСН:
- Ишемическая болезнь сердца и перенесённый инфаркт миокарда;
- Артериальная гипертензия;
- Клапанные пороки сердца;
- Кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная);
- Миокардиты и токсические поражения миокарда, в том числе алкогольные;
- Нарушения ритма, прежде всего фибрилляция предсердий;
- Сахарный диабет, ожирение, хроническая болезнь почек как отягчающие факторы.
В России, как и в большинстве стран, ведущими причинами остаются артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.
¶Классификация
В отечественной практике применяется классификация по стадиям (I, IIA, IIБ, III) и функциональным классам (ФК I–IV), отражающим выраженность симптомов и переносимость нагрузок. Широко используется и международная классификация NYHA, выделяющая четыре функциональных класса: от отсутствия ограничений до симптомов в покое.
По фракции выброса левого желудочка выделяют:
- ХСН со сниженной фракцией выброса (менее 40 %);
- ХСН с умеренно сниженной фракцией (40–49 %);
- ХСН с сохранённой фракцией (50 % и более).
Также различают систолическую и диастолическую дисфункцию, левожелудочковую и правожелудочковую недостаточность.
¶Механизмы развития
Ключевые патогенетические процессы — активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, задержка натрия и воды, ремоделирование миокарда (дилатация и гипертрофия), повышение периферического сосудистого сопротивления. Компенсаторные механизмы на начальном этапе поддерживают кровообращение, но со временем сами становятся факторами прогрессирования заболевания.
¶Симптомы
Типичные проявления:
- Одышка при физической нагрузке, затем в покое, ортопноэ;
- Быстрая утомляемость, слабость;
- Отёки нижних конечностей, увеличение живота (асцит);
- Ночной кашель, эпизоды сердечной астмы;
- Учащённое сердцебиение, перебои;
- Снижение диуреза, никтурия.
Выраженность симптомов лежит в основе определения функционального класса.
¶Диагностика
Диагностика включает сбор анамнеза, физикальное обследование, электрокардиографию, эхокардиографию (ключевой метод оценки фракции выброса и структуры сердца), рентгенографию грудной клетки, лабораторные анализы (натрийуретические пептиды — BNP и NT-proBNP). Дополнительно применяются суточное мониторирование ЭКГ, коронарография, МРТ сердца.
¶Лечение
Терапия ХСН комплексная и пожизненная. Немедикаментозные меры: ограничение соли и жидкости, дозированная физическая активность, контроль массы тела, отказ от алкоголя и курения, вакцинация.
Медикаментозное лечение при сниженной фракции выброса включает:
- Ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина;
- Бета-адреноблокаторы;
- Антагонисты минералокортикоидных рецепторов;
- Диуретики (для устранения задержки жидкости);
- Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа;
- Сердечные гликозиды (в отдельных случаях).
Применяются также устройства: кардиовертеры-дефибрилляторы, устройства ресинхронизирующей терапии. В терминальных стадиях рассматривается трансплантация сердца.
¶Прогноз и значение
ХСН существенно снижает качество и продолжительность жизни. Прогноз зависит от стадии, причины, приверженности лечению и сопутствующих заболеваний. Раннее выявление и современная терапия замедляют прогрессирование и уменьшают число госпитализаций. В России проблема имеет высокую медико-социальную значимость в связи с распространённостью сердечно-сосудистых заболеваний.
Источники: клинические рекомендации по хронической сердечной недостаточности, руководства по кардиологии, материалы Всемирной организации здравоохранения.