Искусственное питание и гидратация

Искусственное питание и гидратация — это комплекс медицинских мероприятий, направленных на обеспечение организма человека необходимыми питательными веществами, энергией и жидкостью в обход естественного приёма пищи и воды. Применяется при невозможности или неэффективности перорального питания (через рот) вследствие различных заболеваний, травм, хирургических вмешательств или состояний, сопровождающихся нарушением глотания, сознания, функции желудочно-кишечного тракта или повышенным катаболизмом. Включает в себя энтеральное питание (через желудочно-кишечный тракт с помощью зондов или стом) и парентеральное питание (внутривенное введение питательных растворов). Гидратация является неотъемлемой частью обоих методов, обеспечивая водно-электролитный баланс.

История

Первые упоминания о попытках искусственного кормления относятся к античности. Древнегреческий врач Гиппократ (V–IV века до н. э.) описывал введение питательных клизм из молока, вина и яичного желтка. В Средние века использовались трубки из кожи или металла для вливания жидкостей в желудок. Систематическое развитие методов началось в XIX веке: в 1793 году Джон Хантер впервые применил желудочный зонд для кормления больного с параличом глотки. В 1878 году немецкий врач Карл Вендт разработал первую методику ректального питания. В XX веке, с развитием асептики, пластиковых материалов и фармакологии, энтеральное питание стало рутинной процедурой. Парентеральное питание стало возможным после открытия внутривенного введения растворов (первое успешное переливание физиологического раствора — 1831 год, холера). В 1960-х годах американский хирург Стэнли Дадрик разработал методику полного парентерального питания (ППП), что позволило выживать пациентам с полной непроходимостью кишечника. В СССР и России значительный вклад в развитие искусственного питания внесли хирурги А. Н. Бакулев, В. И. Петров, В. Д. Фёдоров, разработавшие методы зондового и внутривенного питания при тяжёлых ожогах, травмах и послеоперационных состояниях.

Классификация методов

Искусственное питание делится на два основных типа в зависимости от пути введения нутриентов.

Энтеральное питание

Энтеральное питание (ЭП) — это введение питательных смесей через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) с помощью зондов или стом. Сохраняет физиологический путь переваривания и всасывания, стимулирует моторику кишечника, поддерживает барьерную функцию слизистой оболочки. Показано при сохранной функции ЖКТ, но невозможности перорального приёма пищи (нарушения глотания, кома, травмы челюстно-лицевой области, тяжёлые ожоги, анорексия). Противопоказано при кишечной непроходимости, перитоните, остром панкреатите (в фазе обострения), профузном кровотечении из ЖКТ.

Виды доступа:

Назогастральный зонд — через нос в желудок. Наиболее распространён для краткосрочного (до 4–6 недель) питания.
Назоэнтеральный зонд — через нос в двенадцатиперстную или тощую кишку. Используется при высоком риске аспирации (рефлюксе, гастростазе).
Гастростома — через переднюю брюшную стенку в желудок (чрескожная эндоскопическая гастростома, PEG). Для долгосрочного питания (месяцы, годы).
Еюностома — через брюшную стенку в тощую кишку. Применяется при заболеваниях желудка или поджелудочной железы.

Питательные смеси для ЭП делятся на:

Стандартные полимерные — содержат цельные белки, жиры, углеводы. Требуют нормальной функции ЖКТ.
Полуэлементные — белки частично гидролизованы, жиры представлены среднецепочечными триглицеридами. Для пациентов с нарушением всасывания.
Элементные — состоят из аминокислот, моносахаридов, жирных кислот. Для тяжёлых нарушений пищеварения (например, при синдроме короткой кишки).
Модульные — отдельные компоненты (белковый, жировой, углеводный модули) для коррекции конкретных дефицитов.

Парентеральное питание

Парентеральное питание (ПП) — это внутривенное введение питательных веществ, минуя ЖКТ. Показано при невозможности или неэффективности энтерального питания (кишечная непроходимость, тяжёлый панкреатит, перитонит, синдром короткой кишки, неукротимая рвота, тяжёлые ожоги и травмы с гиперметаболизмом). Противопоказано при анафилаксии на компоненты растворов, нестабильной гемодинамике (шок), тяжёлой печёночной или почечной недостаточности (требует коррекции состава).

Виды доступа:

Периферический венозный доступ — через вены предплечья или кисти. Используется для краткосрочного (до 7–10 дней) частичного питания растворами с низкой осмолярностью (до 850 мОсм/л).
Центральный венозный доступ — через подключичную, внутреннюю яремную или бедренную вену в верхнюю полую вену. Для долгосрочного (недели, месяцы) полного парентерального питания. Используются катетеры типа Хикмана, Бровайака, PICC-катетеры (периферически вводимый центральный катетер).

Состав растворов ПП:

Аминокислотные растворы — доноры азота для синтеза белка. Содержат незаменимые и заменимые аминокислоты. Для детей и пациентов с печёночной недостаточностью — специализированные составы.
Жировые эмульсии — источник энергии и незаменимых жирных кислот (линолевой, линоленовой). На основе соевого, оливкового, рыбьего жира или их комбинаций.
Углеводные растворы — обычно глюкоза (декстроза) 5–50%. Обеспечивает до 50–60% энергетических потребностей.
Электролиты, витамины, микроэлементы — добавляются индивидуально по потребностям.

Показания и противопоказания

Показания

Невозможность перорального питания (нарушение глотания, кома, тяжёлые травмы лица и шеи, опухоли полости рта и глотки).
Неэффективность перорального питания (синдром мальабсорбции, хронические воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона, язвенный колит, синдром короткой кишки).
Повышенные метаболические потребности (тяжёлые ожоги, сепсис, политравма, обширные хирургические вмешательства, онкологические заболевания).
Подготовка к операции и послеоперационный период при невозможности питания через рот.
Тяжёлая анорексия, булимия, кахексия (в том числе при ВИЧ-инфекции, туберкулёзе, раке).

Противопоказания

Абсолютные: кишечная непроходимость, перитонит, профузное кровотечение из ЖКТ, анафилаксия на компоненты смесей.
Относительные: острый панкреатит (в фазе обострения), тяжёлая печёночная или почечная недостаточность (требует коррекции состава), нестабильная гемодинамика, сепсис (требует стабилизации).

Осложнения

Осложнения искусственного питания делятся на механические, инфекционные, метаболические и желудочно-кишечные.

При энтеральном питании

Механические: закупорка зонда, смещение зонда, повреждение слизистой оболочки носа, глотки, пищевода, аспирация (попадание смеси в дыхательные пути) — наиболее опасное осложнение, может привести к аспирационной пневмонии.
Инфекционные: синусит, отит (при назогастральном зонде), инфицирование стомы (гастростома, еюностома).
Метаболические: гипергликемия, гипогликемия, электролитные нарушения, дегидратация или гипергидратация.
Желудочно-кишечные: тошнота, рвота, диарея (часто из-за высокой скорости введения или осмолярности смеси), запоры, вздутие живота.

При парентеральном питании

Механические: пневмоторакс, гемоторакс, тромбоз центральной вены, эмболия катетера, повреждение нервов.
Инфекционные: катетер-ассоциированная инфекция кровотока (сепсис), тромбофлебит, инфицирование места входа катетера.
Метаболические: гипергликемия, гипогликемия, гипертриглицеридемия, жировая эмболия (при быстром введении жировых эмульсий), печёночная недостаточность (холестаз, стеатоз), остеопороз (при длительном ПП), дефицит микроэлементов (цинк, селен, медь).
Рефeдинг-синдром — опасное состояние при возобновлении питания у истощённых пациентов: гипофосфатемия, гипокалиемия, гипомагниемия, отёки, сердечная аритмия, судороги.

Особенности у разных групп пациентов

Дети

У новорождённых и детей раннего возраста искусственное питание часто начинают с парентерального (особенно у недоношенных с незрелым ЖКТ). Энтеральное питание вводят постепенно, начиная с минимальных объёмов (трофическое питание). Используются специализированные смеси для недоношенных, с гидролизованным белком, среднецепочечными триглицеридами. Риск рефeдинг-синдрома и метаболических нарушений выше.

Пожилые

У пациентов старше 65 лет часто снижена функция ЖКТ, имеются сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек). Требуется тщательный контроль гликемии, электролитов, объёма жидкости. Энтеральное питание предпочтительнее парентерального, так как сохраняет моторику кишечника и снижает риск инфекций.

Онкологические больные

У пациентов с раком (особенно с опухолями головы, шеи, пищевода, желудка) искусственное питание часто необходимо для коррекции кахексии и поддержки во время химио- или лучевой терапии. Используются смеси, обогащённые омега-3 жирными кислотами, аргинином, глутамином (иммуномодулирующее питание). Парентеральное питание показано при непроходимости или тяжёлом мукозите.

Этические и правовые аспекты

Вопросы искусственного питания и гидратации часто затрагивают этические дилеммы, особенно у пациентов в терминальной стадии заболеваний, в вегетативном состоянии или при отказе от лечения. В России и большинстве стран мира искусственное питание рассматривается как медицинская процедура, а не как базовый уход. Решение о его назначении или прекращении принимается врачебной комиссией с учётом воли пациента (если она выражена заранее, например, в завещании или информированном отказе) или его законных представителей. В случае паллиативных пациентов (например, с прогрессирующей деменцией, неизлечимым раком) искусственное питание может не продлевать жизнь, а лишь увеличивать страдания, поэтому его применение оценивается индивидуально. В законодательстве РФ (Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») право пациента на отказ от медицинского вмешательства, включая искусственное питание, закреплено, но при условии, что это не приведёт к причинению вреда его жизни (в спорных случаях решение принимает суд).

Источники

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Клинические рекомендации «Парентеральное и энтеральное питание» (Российская ассоциация парентерального и энтерального питания, 2021).
Дадрик С. Дж. Полное парентеральное питание: история и современные подходы. — М.: Медицина, 2005.
Вендт К. О ректальном питании. — Архив клинической медицины, 1878.
Гиппократ. О диете при острых заболеваниях. — Собрание сочинений, том 2.
Бакулев А. Н., Петров В. И. Искусственное питание в хирургии. — М.: Медгиз, 1958.
Фёдоров В. Д., Крылов Н. Н. Парентеральное питание в интенсивной терапии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
Сингх Р., Сингх Р. Осложнения искусственного питания: обзор литературы. — Журнал клинической гастроэнтерологии, 2019.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →