Периферические отёки¶

Периферические отёки — это избыточное накопление жидкости в тканях нижних и верхних конечностей, проявляющееся видимым увеличением объёма руки или ноги, ощущением тяжести и следами от давления. Термин «периферические» подчёркивает локализацию процесса в дистальных отделах конечностей в отличие от отёков, возникающих в полостях тела (гидроторакс, асцит) или в области лица. Механизм развития связан с нарушением баланса между гидростатическим и онкотическим давлением в капиллярах, повышением проницаемости сосудистой стенки или затруднением лимфооттока.

¶Механизм развития

В норме жидкая часть крови фильтруется через капиллярную стенку в интерстициальное пространство, а примерно 90 % отфильтрованной жидкости возвращается обратно в кровоток за счёт разницы гидростатического и онкотического давления. Оставшаяся доля удаляется по лимфатическим сосудам. Нарушение любого из этих звеньев приводит к накоплению интерстициальной жидкости.

Выделяют четыре основных патогенетических механизма:

• Гидростатический — повышение давления в венозном русле (сердечная недостаточность, венозная недостаточность, тромбоз глубоких вен). Жидкость «выдавливается» из капилляров в ткани.
• Онкотический — снижение концентрации альбуминов в плазме (нефротический синдром, печёночная недостаточность, истощение). Оncотическое давление падает, и удерживать воду в сосуде становится нечем.
• Лимфатический — нарушение оттока лимфы (послеоперационные лимфостазы, филяриатоз, врождённые аномалии лимфатической системы).
• Повышение проницаемости сосудов — воспаление, аллергия, повреждение капилляров (ангионевротический отёк, воспалительные реакции).

¶Причины

Периферические отёки — полиэтиологический симптом, сопровождающий десятки заболеваний и состояний.

¶Кардиологические причины

Сердечная недостаточность правожелудочкового типа — одна из самых частых причин двусторонних симметричных отёков голеней и стоп. Механизм связан с застоем крови в большом круге кровообращения. Отёки нарастают к вечеру, уменьшаются после ночного отдыха, при длительном течении становятся плотными, не исчезающими после сна.

¶Венозная патология

Хроническая венозная недостаточность, посттромботический синдром и варикозное расширение вен приводят к односторонним или двусторонним отёкам голеней. Отёки сочетаются с багрово-цианотичной окраской кожи, трофическими изменениями, варикозными узлами. Тромбоз глубоких вен обычно вызывает односторонний плотный отёк конечности — это «тревожный симптом», требующий немедленного обследования.

¶Заболевания почек

Нефротический синдром и хроническая болезнь почек приводят к отёкам за счёт потери белка с мочой и задержки натрия. Отёки мягкие, подвижные, легко смещаемые, локализуются на лице (веки), туловище и конечностях. Характерна утренняя выраженность на лице.

¶Лимфатическая недостаточность

Лимфостаз проявляется плотным невоспалительным отёком, преимущественно нижних конечностей, с последующим разрастанием соединительной ткани (фиброэдема). В России лимфостаз нижних конечностей чаще всего обусловлен постинфекционными изменениями после рожистого воспаления, а также онкологическими операциями с удалением лимфоузлов.

¶Другие причины

• Заболевания печени (цирроз) — отёки в сочетании с асцитом.
• Гипотиреоз — микседема с плотными отёками.
• Приём лекарственных средств: блокаторы кальциевых каналов (амлодипин), нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды, инсулин, некоторые гипотензивные препараты.
• Лимфедема при филяриатозе — эндемична для тропических стран.
• Беременность — физиологические отёки голеней, связанные с ростом матки и гормональной перестройкой.

¶Классификация

По распространённости:

По характеру тканей:

• Мягкие, тестообразные — при сердечной и венозной недостаточности, гипопротеинемии.
• Плотные, неотёкающие — при лимфостазе, микседеме.

По симметрии:

• Симметричные — сердечная недостаточность, заболевания почек, печени.
• Односторонние — тромбоз глубоких вен, лимфостаз, локальное воспаление, травма.

¶Клинические проявления

Основные симптомы: увеличение объёма конечности, исчезновение контуров анатомических структур (например, лодыжек), симптом «ямки» (след от надавливания пальцем), ощущение тяжести, быстрая утомляемость при ходьбе. При длительном течении кожа утолщается, шелушится, возможно присоединение вторичной инфекции (эризипелоид), трофические язвы.

¶Диагностика

Обследование включает:

• Общий анализ крови и мочи, биохимию крови (альбумин, креатинин, печёночные пробы).
• УЗИ вен нижних конечностей для исключения тромбоза.
• Эхокардиографию при подозрении на сердечную недостаточность.
• Лимфосцинтиграфию при подозрении на лимфостаз.
• Определение альбумина в моче при нефротическом синдроме.

¶Лечение

Терапия направлена на устранение причины отёка. Дополнительно применяются компрессионный трикотаж, эластичное бинтование, дренажное положение конечностей, ограничение поваренной соли. При выраженных отёках назначаются диуретики (фуросемид, гидрохлоротиазид, спиронолактон) — под контролем функции почек и электролитов. При лимфостазе проводится комплексная физическая декомпрессия (мануальный лимфодренаж, бандажирование, специализированная гимнастика).

¶Прогноз

Прогноз определяется основным заболеванием. Отёки при сердечной и венозной недостаточности хорошо поддаются коррекции при адекватной терапии. Лимфостаз является хроническим прогрессирующим состоянием, требующим пожизненного ухода за конечностью.

¶Источники

• Национальные клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность» (Москва, 2020).
• Клинические рекомендации «Хроническая венозная недостаточность» (Москва, 2019).
• Руководство по внутренним болезням (Давидсон, пер. с англ., Москва, «ГЭОТАР-Медиа»).
• Биохимия человека (Туцков, Москва, «ГЭОТАР-Медиа»).
• Клиническая лимфология (Куликов, Москва, «ГЭОТАР-Медиа»).