Пиелонефрит: лечение и диагностика¶
Пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее чашечно-лоханочную систему, интерстициальную ткань и прилежащие участки паренхимы. Возбудителями чаще всего выступают грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер), а также стафилококки и энтерококки. По течению различают острый и хронический пиелонефрит, по количеству поражённых почек — односторонний и двусторонний, по происхождению — первичный (развившийся в неизменённой почке) и вторичный (на фоне аномалий развития, мочекаменной болезни, аденомы предстательной железы, нейрогенного мочевого пузыря).
¶Этиология и патогенез
Основной возбудитель острого пиелонефрита — кишечная палочка (Escherichia coli), на которую приходится до 60–70 % случаев. Инфекция попадает в почку восходящим путём из нижних отделов мочевыводящих путей (уретра, мочевой пузырь) или гематогенным путём из отдалённых очагов. Способствуют развитию заболевания:
- нарушение оттока мочи (мочекаменная болезнь, стриктуры мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, аденома простаты);
- снижение иммунитета, переохлаждение, сахарный диабет;
- инструментальные вмешательства на мочевых путях;
- беременность (механическое сдавление мочеточников растяжённой маткой);
- нейрогенные нарушения мочеиспускания.
¶Клиническая картина
Для острого пиелонефрита характерны высокая температура тела (38–39 °C и выше), озноб, боль в поясничной области на стороне поражения, дизурические расстройства (учащённое болезненное мочеиспускание, императивные позывы). При осмотре выявляется положительный симптом поколачивания (Пастернацкого). При двустороннем поражении или обструкции возможны признаки острой почечной недостаточности. Хронический пиелонефрит протекает с чередованием обострений и ремиссий; в межприступный период пациентов могут беспокоить тупые ноющие боли в пояснице, слабость, субфебрилитет, стойкая бактериурия.
У детей раннего возраста и у пожилых людей пиелонефрит нередко манифестирует неспецифическими симптомами — вялостью, отказом от еды, тошнотой, спутанностью сознания, что затрудняет раннюю диагностику.
¶Диагностика
Основные лабораторные и инструментальные методы:
| Метод | Цель |
|---|---|
| Общий анализ мочи | Лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, цилиндры |
| Бактериологический посев мочи | Выделение возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам |
| Общий и биохимический анализ крови | Лейкоцитоз, повышение СОЭ, креатинин, мочевина |
| УЗИ почек | Расширение чашечно-лоханочной системы, камни, абсцессы |
| КТ/МРТ (по показаниям) | Абсцесс, карбункул почки, обструкция |
| Цистография (у детей) | Пузырно-мочеточниковый рефлюкс |
¶Лечение острого пиелонефрита
¶Антибактериальная терапия
Эмпирическая антибиотикотерапия начинается сразу после забора мочи на посев, не дожидаясь результатов. Препаратами первой линии обычно служат фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), защищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефтриаксон). При подтверждённой чувствительности возбудителя проводится коррекция терапии. Средняя продолжительность курса при неосложнённом остром пиелонефрите — 7–14 дней, при осложнённом течении — до 4–6 недель и более.
При тяжёлой инфекции с признаками сепсиса антибиотики вводят внутривенно (парентерально) с последующим переходом на пероральные формы. При рецидивах показано определение антибиотикограммы и длительные курсы профилактической терапии.
¶Симптоматическое и вспомогательное лечение
- Жаропонижающие — парацетамол или ибупрофен при температуре выше 38,5 °C.
- Дезинтоксикация — обильное питьё (до 2–2,5 л/сут при отсутствии отёков и сохранной функции почек), внутривенная инфузия при тяжёлом течении.
- Обезболивающие — спазмолитики (дротаверин) и нестероидные противовоспалительные средства при болевом синдроме.
- Фитотерапия — препараты на основе толокнянки, брусничного листа, клюквы используются как дополнение к антибиотикам в фазе реконвалесценции.
¶Хирургическое лечение
При обструктивном пиелонефрите (закупорке мочеточника камнем, стриктуре) необходима декомпрессия — установка стента или нефростомы. Абсцесс и карбункул почки являются показанием к нефротомии или нефрэктомии.
¶Лечение хронического пиелонефрита
Терапия включает длительные курсы антибиотиков (до 6–12 недель с перерывами), санацию очагов инфекции, коррекцию факторов, нарушающих отток мочи. Пациентам с рецидивирующими обострениями назначают профилактические курсы низких доз антибактериальных препаратов на ночь (например, нитрофурантоин, фосфомицин) в течение 6–12 месяцев. Обязательным условием является лечение сопутствующих заболеваний — сахарного диабета, аденомы простаты, мочекаменной болезни.
¶Осложнения
При отсутствии своевременного лечения острый пиелонефрит может осложниться паранефритом, абсцессом или карбункулом почки, бактериальным сепсисом, пионефрозом. Хроническое воспаление приводит к нефросклерозу, сморщиванию почки и хронической почечной недостаточности.
¶Профилактика
Профилактические меры включают своевременное лечение мочекаменной болезни и аденомы простаты, коррекцию аномалий развития мочевых путей, соблюдение питьевого режима, личной гигиены, избегание переохлаждения, раннее опорожнение мочевого пузыря. Женщинам с рецидивирующими циститами и пиелонефритами рекомендовано обследование у уролога и гинеколога.
¶Прогноз
При адекватно подобранной антибиотикотерапии неосложнённый острый пиелонефрит заканчивается полным выздоровлением в 85–90 % случаев. Прогноз ухудшается при обструкции, иммунодефиците, госпитальных штаммах возбудителя и сопутствующем сахарном диабете.
Источники:
- Клинические рекомендации Минздрава России «Пиелонефрит у взрослых» (Национальное руководство по урологии).
- Национальное руководство «Урология» под ред. Н.А. Лопаткина.
- Баранов В.Г., Алёшкин А.Ф. «Урология: национальное руководство».
- Штабницкий М.Ю. «Урология: руководство для врачей».
- Материалы Российского общества урологов по лечению инфекций мочевых путей.