Повышенный пролактин у женщин¶
Повышенный пролактин (гиперпролактинемия) — это состояние, при котором концентрация гормона пролактина в крови женщины превышает верхнюю границу референсных значений лаборатории (как правило, выше 25 нг/мл для мономерного пролактина у женщин репродуктивного возраста). Мономерный пролактин (мономерная форма, МПRL) — это биологически активная «классическая» молекула пролактина массой 23 кДа, которая определяется большинством стандартных иммунохимических тестов. Повышение именно мономерной формы имеет наибольшее клиническое значение, поскольку другие формы гормона (макропролактин, биг-пролактин) обладают пониженной биологической активностью.
¶Физиология пролактина
Пролактин синтезируется лактотрофами передней доли гипофиза. Его секреция контролируется преимущественно дофаминергическим торможением: дофамин, продуцируемый гипоталамусом, через D2-рецепторы подавляет выброс гормона. Тиролиберин (ТРГ), эстрогены, а также стимулы от сосков при кормлении грудью усиливают секрецию.
В крови циркулируют три основные иммунореактивные формы пролактина:
| Форма | Молекулярная масса | Доля от общего пролактина | Активность |
|---|---|---|---|
| Мономерный пролактин | ~23 кДа | 75–95 % | Высокая |
| Макропролактин | ~50–60 кДа (димер с иммуноглобулином G) | 5–25 % | Низкая |
| Биг-пролактин | ~45–50 кДа (димер) | 2–5 % | Сниженная |
¶Причины повышения мономерного пролактина
¶Физиологические
- Беременность и лактация (концентрация может достигать 200–300 нг/мл).
- Глубокий сон, физическая нагрузка, половой акт, стресс, обильная еда.
- Новорождённые (транзиторная гиперпролактинемия).
¶Лекарственные
Наиболее частая патологическая причина. К препаратам, повышающим пролактин, относятся:
- нейролептики (галоперидол, рисперидон, аминазин);
- метоклопрамид, домперидон;
- антидепрессанты группы СИОЗС и трициклические;
- верапамил;
- эстрогены в высоких дозах;
- опиоиды.
¶Патологические
- Пролактинома — аденома гипофиза, секретирующая пролактин; самая частая причина органической гиперпролактинемии. Составляет около 40 % всех аденом гипофиза.
- Другие опухоли гипофиза и гипоталамуса, «сдвиг-эффект» при сдавлении ножки гипофиза (нарушение транспорта дофамина).
- Первичный гипотиреоз (повышение ТРГ стимулирует секрецию пролактина).
- Хроническая почечная недостаточность (снижение клиренса пролактина).
- Синдром поликистозных яичников.
- Травмы грудной клетки, опоясывающий герпес в зоне груди.
¶Клинические проявления
У женщин репродуктивного возраста основные симптомы связаны с гипогонадизмом, вызванным торможением ГнРГ-пульсации:
- нарушения менструального цикла (олигоменорея, аменорея);
- ановуляция и бесплодие;
- галакторея (выделение молока из молочных желез вне связи с лактацией) — встречается примерно у 30–80 % пациенток в зависимости от уровня гормона;
- снижение либидо, сухость влагалища;
- при длительном течении — снижение минеральной плотности костной ткани.
Макропролактинемия (преобладание макропролактина) часто протекает бессимптомно, и её выявление — ложноположительный результат скрининга.
¶Диагностика
При случайном повышении пролактина в анализе рекомендуется повторное определение через 2–4 недели натощак, утром, в спокойном состоянии, поскольку стресс венепункции сам по себе может повысить уровень гормона.
Обязательно определение фракции макропролактина (прецепитационный тест с полиэтиленгликолем или иммуноосадочный анализ). Если мономерный пролактин не повышен, а общий — повышен за счёт макропролактина, дальнейшее обследование обычно не требуется.
При подтверждённой гиперпролактинемии проводятся:
- МРТ гипофиза с контрастированием — для выявления пролактиномы.
- Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, свободный Т4).
- Креатинин, электролиты (исключение почечной недостаточности).
- Анализ на эстрогены, ЛГ, ФСГ при подозрении на СПКЯ.
¶Лечение
Тактика зависит от причины и выраженности симптомов:
- Дофаминомиметики (каберголин, бромокриптин) — основной метод лечения пролактином и идиопатической гиперпролактинемии. Каберголин назначается 1–2 раза в неделю, нормализует уровень пролактина у 85–90 % пациенток и уменьшает опухоль у большинства.
- Хирургическая операция (трансфеноидальная аденомэктомия) — при резистентности к терапии, непереносимости препаратов, макропролактиномах.
- Лучевая терапия — в редких рефрактерных случаях.
- Коррекция первичного гипотиреоза левотироксином нормализует пролактин без специфического лечения.
- Отмена или замена препарата-виновника (после согласования с лечащим врачом).
При бессимптомной мономерной гиперпролактинемии небольшой степени и отсутствии планов на беременность допустимо наблюдение с контролем уровня гормона и МРТ 1 раз в год.
¶Прогноз
Пролактиномы имеют доброкачественное течение; злокачественная (пролактин-секретирующая карцинома) гипофиза встречается крайне редко. При приёме каберголина у большинства женщин восстанавливаются овуляция и фертильность, поэтому препарат первой линии при планировании беременности — бромокриптин.
¶Источники
- Клинические рекомендации «Гиперпролактинемия» (МЗ РФ, эндокринологическое сообщество).
- Мельниченко Г. А., Ткачёва О. Н. «Гиперпролактинемия: современные возможности диагностики и лечения», «Клиническая и экспериментальная тиреоидология».
- Справочник по эндокринологии, под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой.
- Melmed S. et al. Pituitary physiology and diagnostic evaluation // Endocrinology: Adult and Pediatric.
- Vilar L. et al. Hyperprolactinemia: diagnostic considerations // Archives of Endocrinology and Metabolism.