Синдром циклической рвоты¶

Синдром циклической рвоты (СЦР, англ. Cyclic Vomiting Syndrome, CVS) — это хроническое функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся повторяющимися, стереотипными эпизодами интенсивной тошноты и рвоты, перемежающимися периодами полного здоровья. Заболевание относится к группе функциональных гастроинтестинальных расстройств (по Римским критериям IV пересмотра) и часто ассоциируется с мигренью, вегетативной дисфункцией и психоэмоциональными нарушениями. Синдром диагностируется преимущественно у детей, но встречается и у взрослых, при этом у последних нередко остаётся нераспознанным.

¶История

Первое клиническое описание синдрома датируется 1882 годом, когда английский врач Сэмюэл Джонсон Гиддингс (Samuel Gee) опубликовал серию наблюдений за детьми с повторяющимися приступами рвоты. Однако систематическое изучение заболевания началось только в середине XX века. В 1950-х годах американский педиатр Уильям Хойт (William Hoyt) предложил термин «циклическая рвота» для описания чётко повторяющихся эпизодов. В 1990-х годах были разработаны первые диагностические критерии, а в 2006 году — Римские критерии III, которые официально включили СЦР в классификацию функциональных расстройств. В 2016 году Римские критерии IV уточнили диагностические пороги и возрастные особенности.

¶Эпидемиология

Точная распространённость СЦР неизвестна из-за частой гипердиагностики (принимается за гастроэнтерит или отравление) и гиподиагностики (особенно у взрослых). По разным оценкам, среди детей распространённость составляет от 0,04% до 2% (в среднем около 0,5–1%). У взрослых показатель оценивается в 0,3–0,5%, но может быть выше. Заболевание чаще встречается у девочек (соотношение 1,5:1 у детей) и у женщин (2:1 у взрослых). Средний возраст дебюта — 5–7 лет, хотя описаны случаи начала в младенчестве и во взрослом возрасте.

¶Этиология и патогенез

Точные причины СЦР не установлены. Считается, что в основе лежит генетическая предрасположенность, сочетающаяся с триггерными факторами. В патогенезе ключевую роль играют:

Митохондриальная дисфункция: мутации в митохондриальной ДНК (например, в гене POLG) приводят к нарушению энергетического обмена в нейронах и гладкомышечных клетках ЖКТ.
Вегетативная дисрегуляция: дисбаланс между симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы, особенно в областях, контролирующих рвотный рефлекс (продолговатый мозг, гипоталамус).
Нейроэндокринные механизмы: повышенная активность кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) и вазопрессина, что стимулирует рвотный центр.
Связь с мигренью: до 80% детей с СЦР имеют семейный анамнез мигрени, а сам синдром рассматривается как эквивалент мигрени у детей (так называемая «абдоминальная мигрень»).

¶Триггеры

Приступы могут провоцироваться:

инфекциями (особенно респираторными и желудочно-кишечными);
психоэмоциональным стрессом (положительным или отрицательным);
недостатком сна или переутомлением;
определёнными продуктами (шоколад, сыр, кофеин, глутамат натрия);
менструацией у женщин;
укачиванием;
физической нагрузкой.

¶Клиническая картина

СЦР характеризуется четырьмя фазами:

Продромальный период (предвестники): длится от нескольких минут до нескольких часов. Пациент испытывает нарастающую тошноту, бледность, потливость, слюнотечение, боль в животе. Может предшествовать аура (например, вспышки света или запахи).
Фаза рвоты (эпизод): интенсивная, многократная рвота (до 10–15 раз в час), часто с примесью желчи. Сопровождается сильной тошнотой, не поддающейся купированию обычными противорвотными. Пациент выглядит истощённым, обезвоженным. Длительность — от 1 часа до 5–7 дней (в среднем 24–48 часов).
Фаза восстановления: постепенное прекращение рвоты, возвращение аппетита, нормализация самочувствия. Длится от нескольких часов до 2–3 дней.
Межприступный период: полное отсутствие симптомов, пациент чувствует себя здоровым. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев (реже — лет).

Характерные признаки эпизода:

стереотипность (каждый приступ похож на предыдущий);
внезапное начало и окончание;
отсутствие рвоты между приступами;
часто — сопутствующие вегетативные симптомы: головная боль, светобоязнь, звукобоязнь, тахикардия, артериальная гипертензия.

¶Диагностика

Диагноз СЦР ставится на основании клинических критериев (Римские критерии IV) и исключения органических причин.

¶Римские критерии IV (для детей и взрослых)

Все следующие пункты должны выполняться в течение последних 6 месяцев:

Два или более стереотипных эпизода интенсивной тошноты и рвоты (рвота — не менее 4 раз в час в течение 1 часа).
Эпизоды длятся от 1 часа до 7 дней.
Между эпизодами — полное отсутствие симптомов (периоды здоровья — не менее 1 недели).
Симптомы не объясняются другим заболеванием (после соответствующего обследования).

¶Дифференциальная диагностика

Исключаются:

гастроэнтериты, пищевые отравления;
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
язвенная болезнь, панкреатит, холецистит;
кишечная непроходимость (в том числе заворот кишок);
неврологические заболевания (опухоли мозга, эпилепсия, мигрень);
метаболические нарушения (диабетический кетоацидоз, порфирия);
психогенная рвота (булимия, нервная анорексия).

¶Методы обследования

Анализы крови (общий, биохимический, амилаза, липаза, глюкоза, электролиты);
УЗИ органов брюшной полости;
ЭГДС (гастроскопия);
МРТ головного мозга (при подозрении на неврологическую патологию);
ЭЭГ (для исключения абдоминальной эпилепсии);
генетическое тестирование (мутации POLG, митохондриальные заболевания).

¶Лечение

Лечение СЦР делится на три направления: купирование острого приступа, профилактика рецидивов и коррекция сопутствующих состояний.

¶Купирование приступа

Противорвотные: ондансетрон (блокатор 5-HT3-рецепторов) — препарат первого выбора; гранисетрон, доласетрон.
Седативные: бензодиазепины (лоразепам, диазепам) — для снижения возбуждения рвотного центра.
Инфузионная терапия: внутривенное введение растворов (глюкоза, электролиты) для коррекции обезвоживания.
Триптаны: суматриптан (интраназально или подкожно) — эффективен при связи с мигренью.
Антигистаминные: прометазин, дифенгидрамин — как вспомогательные средства.

При тяжёлых приступах может потребоваться госпитализация.

¶Профилактика рецидивов

Антимигренозные препараты: амитриптилин (трициклический антидепрессант) — препарат первого выбора для профилактики; пропранолол (бета-блокатор); ципрогептадин (антигистаминное) — у детей.
Коферменты: L-карнитин, коэнзим Q10 — при митохондриальной дисфункции.
Противосудорожные: топирамат, вальпроевая кислота — при неэффективности других средств.
Поведенческая терапия: когнитивно-поведенческая терапия, релаксационные техники — для снижения стресса.

¶Диета и образ жизни

Избегание известных триггеров (продукты, стресс, недосып).
Дробное питание (5–6 раз в день) с исключением жирной, острой, жареной пищи.
Ведение дневника симптомов для выявления закономерностей.
Регулярный сон, физическая активность, управление стрессом.

¶Прогноз

У детей в 50–70% случаев приступы становятся реже или полностью прекращаются к подростковому возрасту. Однако у 20–30% пациентов синдром сохраняется во взрослом возрасте, часто трансформируясь в мигрень. У взрослых прогноз менее благоприятный: без лечения частота и тяжесть приступов могут нарастать. При адекватной терапии и профилактике качество жизни значительно улучшается. Осложнения включают обезвоживание, электролитные нарушения, аспирационную пневмонию, разрывы пищевода (синдром Маллори-Вейсса), гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

¶Особенности у взрослых

У взрослых СЦР часто остаётся недиагностированным из-за атипичной клинической картины: эпизоды могут быть менее интенсивными, но более длительными, а межприступные периоды — короче. Часто наблюдается коморбидность с тревожными расстройствами, депрессией, паническими атаками. У взрослых выше частота злоупотребления каннабисом, что может маскировать или провоцировать приступы (так называемый синдром каннабиноидной гиперемезиса, который клинически сходен с СЦР).

¶Критика и нерешённые вопросы

Отсутствие объективных биомаркеров делает диагноз исключительно клиническим.
Спорным остаётся вопрос о связи СЦР с синдромом каннабиноидной гиперемезиса — некоторые исследователи считают их разными заболеваниями, другие — вариантами одного спектра.
Эффективность профилактической терапии изучена в основном на небольших выборках, крупных рандомизированных исследований недостаточно.
У взрослых синдром часто путают с психогенной рвотой, что приводит к неверной тактике лечения.

¶Интересные факты

Синдром циклической рвоты иногда называют «болезнью Гиддингса» — по имени врача, впервые описавшего его.
В 2010 году была создана Международная ассоциация синдрома циклической рвоты (CVSA), занимающаяся поддержкой пациентов и исследованиями.
У некоторых пациентов приступы могут быть спровоцированы даже положительными эмоциями (например, день рождения, праздник) — это явление называется «стресс-индуцированная рвота».
В России синдром циклической рвоты включён в МКБ-10 под кодом G43.A (мигрень с аурой, абдоминальная форма), хотя в МКБ-11 (2018) он выделен в отдельную рубрику 8A80.0.

¶Источники

Римские критерии IV диагностики функциональных гастроинтестинальных расстройств (2016).
Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома циклической рвоты у детей (Союз педиатров России, 2021).
Li B.U.K., Lefevre F., Chelimsky G. et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition consensus statement on the diagnosis and management of cyclic vomiting syndrome // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2008. — Vol. 47, № 3. — P. 379–393.
Hasler W.L., Chey W.D. Cyclic vomiting syndrome: a review of current understanding and management // Gastroenterology. — 2018. — Vol. 155, № 5. — P. 1362–1376.
Kovacic K., Li B.U.K. Cyclic vomiting syndrome in children and adults // Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. — 2019. — Vol. 16, № 8. — P. 495–506.
Международная классификация болезней 10-го и 11-го пересмотров (МКБ-10, МКБ-11).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →