Скотома в офтальмологии¶

Скотома — слепое пятно в поле зрения, участок выпадения зрительного восприятия, окружённый видимыми областями. Термин происходит от греческого «skôtoma» — «темнота». В норме физиологическая скотома присутствует у каждого человека в области слепого пятна диска зрительного нерва, где нет фоторецепторов; она не ощущается благодаря компенсаторным механизмам коры головного мозга. Патологические скотомы возникают при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва, проводящих путей и корковых отделов зрительного анализатора и являются важным диагностическим признаком.

¶Классификация

Скотомы классифицируют по нескольким критериям.

По локализации:

• Ретинальные — обусловлены поражением сетчатки (дистрофии, сосудистые окклюзии, отслойки);
• Нейроретинальные — связаны с поражением диска зрительного нерва;
• Ретрохиазмальные — возникают при патологии зрительных путей выше хиазмы.

По характеру выпадения:

• Абсолютная скотома — полная утрата зрительной чувствительности в соответствующей зоне;
• Относительная скотома — снижение чувствительности к цвету, яркости или контрасту при сохранении базового восприятия света;
• Скотома Бьеррума — парацентральная относительная скотома, типичный ранний признак глаукомы;
• Скотома Мариотта — физиологическое слепое пятно в проекции диска зрительного нерва.

По форме:

• Дугообразные (арковидные) — характерны для глаукомы, следуют по дуге нервных волокон;
• Круглые или овальные — типичны для ретинальных поражений;
• Полуформенные — сочетание выпадения и снижения чувствительности.

По количеству: единичные и множественные (при токсоплазмозе, цитомегаловирусном ретините множественные скотомы носят название «сырого огня» — «флэра»).

¶Этиология

Причины возникновения скотом многообразны:

• Сосудистые заболевания — окклюзии центральной артерии сетчатки, тромбозы вен, диабетическая ретинопатия;
• Дегенеративные процессы — возрастная макулярная дегенерация, пигментный ретинит, макулярные дистрофии;
• Воспалительные заболевания — ретиниты, хориоретиниты, невриты зрительного нерва;
• Глаукома — повышение внутриглазного давления приводит к прогрессирующему выпадению полей зрения;
• Опухоли — гемангиома, меланома сетчатки, опухоли орбиты и мозга;
• Инфекции — токсоплазмоз, герпетические ретиниты, сифилис, туберкулёз;
• Травмы — контузии глазного яблока, отслойка сетчатки;
• Неврологические заболевания — рассеянный склероз, мигрень (скотома при мигрени часто носит характер зигзагообразного мерцающего феномена — «фортификационные спектры»);
• Интоксикации — метиловый спирт, хинин, эрготамин.

¶Диагностика

Выявление и картирование скотом проводится с помощью периметрии — метода исследования поля зрения.

¶Кинетическая периметрия

Проводится на дуговом периметре Гольдмана. Движущийся объект различного размера и яркости позволяет определить границы и форму скотомы. Метод даёт наглядную карту поля зрения, но носит полуколичественный характер.

¶Статическая периметрия

Автоматизированный периметр (типа Humphrey или Octopus) предъявляет неподвижные стимулы разной яркости в различных точках сетки. Метод позволяет выявить относительные скотомы, оценить глубину дефекта и отслеживать динамику. Среди статических методов используют микропериметрию, сочетающую периметрию с офтальмоскопией (скан-офтальмоскопия, OCT-периметрия).

¶Дополнительные методы

• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — визуализирует структурные изменения сетчатки в зоне скотомы;
• ФАГ (флуоресцентная ангиография) — выявляет сосудистые нарушения;
• Электроретинография — оценивает функцию сетчатки.

¶Клиническое значение

Скотомы могут быть бессимптомными на ранних стадиях, поскольку пациенты компенсируют дефект за счёт монокулярного зрения или периферического восприятия. Выявление скотомы часто указывает на скрыто протекающее заболевание. Дугообразные парацентральные скотомы — один из ранних признаков глаукомы, что определяет важность периметрии в рутинном обследовании пациентов с повышенным внутриглазным давлением.

При мигрени скотома возникает как компонент ауры и предшествует головной боли; она обычно разрешается в течение 15–60 минут без остаточных изменений.

¶Лечение

Лечение основного заболевания, приведшего к скотоме, определяется этиологией: антигипертензивная терапия при глаукоме, тромболитическая терапия при острых сосудистых окклюзиях, противовирусные и антипротозойные препараты при инфекционных ретинитах, анти-VEGF терапия при макулярной дегенерации. В ряде случаев скотома необратима, и реабилитация направлена на оптимацию оставшегося зрения.

¶История

Термин «скотома» ввёл в клиническую практику немецкий офтальмолог Вильгельм Граве в XIX веке. Систематическое изучение полей зрения началось с работ Германа Гельмгольца, создавшего в 1856 году первый периметр. Физиологическое слепое пятно описал французский физик Эдм Мариотт в 1668 году.

¶Источники

• Фёдоров С. Н., Новиков Ю. К. «Периметрия в клинике глаукомы»
• Катаргина Л. А., Осипова А. В. «Диагностика и лечение болезней глаз»
• Гольдберг И., Калмансон Дж. «Современная глаукомология»
• Вестфал К., Зреннер Е. «Офтальмология» (перевод с немецкого)