Скрининг онкологических заболеваний¶

Скрининг онкологических заболеваний — это комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление злокачественных новообразований у лиц, не имеющих симптомов заболевания, на ранних стадиях, когда лечение наиболее эффективно. Скрининг отличается от диагностики тем, что проводится в плановом порядке среди целевых групп населения, а не при наличии жалоб. Основная цель скрининга — снижение смертности от рака за счёт своевременного обнаружения и лечения предраковых состояний или ранних форм рака.

¶История развития

Идея массового обследования здоровых людей для выявления рака возникла в середине XX века. Первым успешным примером стал скрининг рака шейки матки с помощью цитологического мазка (тест Папаниколау, или Пап-тест), внедрённый в 1940-х годах в США. В 1960-х годах в Японии начали проводить массовую флюорографию для выявления рака желудка. В 1970-х годах в Великобритании и США стартовали программы скрининга рака молочной железы с помощью маммографии.

В СССР и России систематические скрининговые программы начали развиваться в 1980-х годах. В 1990-х годах с внедрением цифровых технологий и доказательной медицины критерии скрининга стали строже: отбор проводился только для тех методов, которые доказали снижение смертности в рандомизированных клинических исследованиях. В 2000-х годах появились молекулярно-генетические методы (например, анализ на вирус папилломы человека для рака шейки матки) и низкодозная компьютерная томография для рака лёгкого.

¶Принципы и критерии

Скрининг эффективен только при соблюдении ряда условий, сформулированных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и основанных на принципах Уилсона и Юнгнера (1968):

• Заболевание должно представлять значительную проблему для общественного здоровья (высокая заболеваемость и смертность).
• Должна существовать распознаваемая латентная (предклиническая) стадия или предраковое состояние.
• Должен быть доступный, безопасный и точный метод скрининга с высокой чувствительностью и специфичностью.
• Должно быть эффективное лечение для выявленных на ранней стадии случаев.
• Польза от скрининга должна превышать возможный вред (ложноположительные результаты, гипердиагностика, инвазивные процедуры).

¶Виды скрининга

¶По охвату населения

• Массовый (популяционный) скрининг — проводится среди всех лиц определённого возраста и пола, независимо от факторов риска. Пример: маммография для женщин 50–69 лет.
• Селективный (целевой) скрининг — проводится только среди групп повышенного риска (например, курильщики для рака лёгкого, носители мутаций BRCA1/BRCA2 для рака молочной железы и яичников).

¶По методу выявления

• Цитологический (Пап-тест, жидкостная цитология).
• Инструментальный (маммография, низкодозная КТ, колоноскопия, гастроскопия).
• Лабораторный (анализ кала на скрытую кровь, ПЦР на ВПЧ, анализ на простатический специфический антиген — ПСА).
• Молекулярно-генетический (выявление мутаций в генах, ассоциированных с наследственными формами рака).

¶Основные скрининговые программы

¶Рак шейки матки

Скрининг проводится с помощью цитологического исследования мазка с шейки матки (Пап-тест) или теста на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска. ВОЗ рекомендует начинать скрининг с 25–30 лет, интервал — каждые 3–5 лет. В России с 2019 года в рамках диспансеризации проводится цитологический скрининг женщин 18–64 лет раз в 3 года. Внедрение вакцинации против ВПЧ дополнительно снижает заболеваемость.

¶Рак молочной железы

Основной метод — маммография. В большинстве стран скрининг рекомендуется женщинам 50–69 лет каждые 2 года. В России маммография включена в диспансеризацию для женщин 40–75 лет раз в 2 года. Для женщин с высоким риском (мутации BRCA, семейный анамнез) возможно проведение МРТ молочных желёз.

¶Колоректальный рак

Скрининг включает анализ кала на скрытую кровь (иммунохимический метод) каждые 1–2 года, а также колоноскопию каждые 10 лет (или ректороманоскопию). В России в рамках диспансеризации проводится анализ кала на скрытую кровь для лиц 40–74 лет раз в 2 года. При положительном результате показана колоноскопия.

¶Рак лёгкого

Скрининг рекомендован для лиц 50–80 лет с длительным стажем курения (не менее 30 пачка-лет) с помощью низкодозной компьютерной томографии (НДКТ) грудной клетки. В России этот метод не входит в обязательную диспансеризацию, но может проводиться по направлению врача в рамках профилактических осмотров.

¶Рак предстательной железы

Скрининг основан на определении уровня простатического специфического антигена (ПСА) в крови. Рекомендован мужчинам 50–70 лет (или с 45 лет при наличии факторов риска, например, афроамериканское происхождение или семейный анамнез). В России анализ на ПСА не входит в перечень обязательных скринингов, но может назначаться врачом. Скрининг остаётся спорным из-за риска гипердиагностики.

¶Рак желудка

В странах с высокой заболеваемостью (Япония, Корея, Россия) проводится гастроскопия с биопсией. В России скрининг рака желудка не входит в обязательную диспансеризацию, но может проводиться при наличии факторов риска (хронический атрофический гастрит, инфекция Helicobacter pylori, семейный анамнез).

¶Методы и технологии

¶Цитологические и гистологические методы

• Пап-тест — микроскопическое исследование клеток шейки матки. Чувствительность 50–70%, специфичность >90%.
• Жидкостная цитология — более современный метод, позволяющий автоматизировать обработку и дополнительно проводить тестирование на ВПЧ.

¶Инструментальные методы

• Маммография — рентгеновское исследование молочных желёз. Чувствительность 75–85% у женщин старше 50 лет.
• Низкодозная КТ — компьютерная томография с минимальной лучевой нагрузкой (0,5–1 мЗв) для выявления узловых образований в лёгких.
• Колоноскопия — эндоскопическое исследование толстой кишки, позволяющее одновременно удалять полипы. «Золотой стандарт» скрининга колоректального рака.
• Гастроскопия — эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

¶Лабораторные методы

• Анализ кала на скрытую кровь (иммунохимический) — выявляет гемоглобин человека в кале. Чувствительность 70–80% для колоректального рака.
• Тест на ВПЧ (ПЦР) — выявляет ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33 и др.). Чувствительность >90% для предраковых состояний шейки матки.
• ПСА — простатический специфический антиген. Норма <4 нг/мл, но порог может варьироваться в зависимости от возраста.

¶Молекулярно-генетические методы

• Секвенирование генов BRCA1/BRCA2 — для оценки риска рака молочной железы и яичников.
• Анализ на микросателлитную нестабильность (MSI) — для скрининга синдрома Линча (наследственный колоректальный рак).
• Метилирование ДНК — например, анализ гена SEPT9 в крови для колоректального рака.

¶Организация скрининга в России

В России скрининг онкологических заболеваний интегрирован в систему диспансеризации взрослого населения, которая проводится бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). Согласно приказу Минздрава РФ от 27 апреля 2021 года № 404н, в диспансеризацию включены:

• Цитологическое исследование мазка с шейки матки (женщины 18–64 лет, раз в 3 года).
• Маммография (женщины 40–75 лет, раз в 2 года).
• Анализ кала на скрытую кровь (лица 40–74 лет, раз в 2 года).
• Определение уровня ПСА (мужчины 45, 50, 55, 60, 64 лет).

Дополнительно в рамках профилактических осмотров могут проводиться флюорография (для выявления рака лёгкого, хотя основной целью является туберкулёз) и гастроскопия по показаниям.

¶Эффективность и ограничения

¶Польза

• Снижение смертности: маммография снижает смертность от рака молочной железы на 20–30% у женщин 50–69 лет; Пап-тест — на 60–80% от рака шейки матки; колоноскопия — на 50–70% от колоректального рака.
• Выявление предраковых состояний (например, полипов толстой кишки, дисплазии шейки матки), что позволяет предотвратить развитие рака.

¶Вред

• Ложноположительные результаты — вызывают тревогу и ненужные инвазивные процедуры (биопсии, повторные исследования).
• Гипердиагностика — выявление рака, который никогда не проявился бы клинически (например, медленно растущий рак предстательной железы). Это приводит к ненужному лечению и его осложнениям.
• Лучевая нагрузка — при маммографии и КТ (особенно при частом повторении).
• Психологический стресс — ожидание результатов и ложноположительные результаты.

¶Критика и спорные вопросы

• Скрининг рака предстательной железы — наиболее спорный. Исследования (PLCO, ERSPC) показали, что снижение смертности от рака предстательной железы при скрининге ПСА невелико, а риск гипердиагностики и осложнений от биопсии и лечения (импотенция, недержание мочи) значителен. ВОЗ не рекомендует массовый скрининг ПСА.
• Скрининг рака молочной железы у женщин 40–49 лет — эффективность ниже, чем у старших возрастных групп, из-за более плотной ткани молочной железы и более высокой частоты ложноположительных результатов.
• Самообследование молочных желёз — не рекомендуется как метод скрининга, так как не снижает смертность, но может приводить к ненужным биопсиям.
• Неравенство доступа — в развивающихся странах скрининговые программы часто недоступны из-за отсутствия ресурсов, инфраструктуры и квалифицированных кадров.

¶Перспективы развития

• Искусственный интеллект — автоматический анализ маммограмм, цитологических препаратов, КТ-снимков для повышения точности и снижения нагрузки на врачей.
• Мультиомный скрининг — анализ крови на циркулирующую опухолевую ДНК (ctDNA), белковые маркеры и метаболиты для одновременного выявления нескольких видов рака (например, тест Galleri компании GRAIL).
• Персонализированный скрининг — на основе генетического профиля, факторов риска и возраста, а не жёстких возрастных границ.
• Неинвазивные методы — анализ выдыхаемого воздуха (летучие органические соединения), анализ мочи, слюны.

¶Источники

1. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по скринингу рака. — Женева: ВОЗ, 2020.
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения».
3. Мерабишвили В. М. Скрининг в онкологии: теория и практика. — СПб.: Эко-Вектор, 2018.
4. Международное агентство по изучению рака (IARC). Рекомендации по скринингу рака. — Лион: IARC, 2022.
5. Заридзе Д. Г., Каприн А. Д. Скрининг злокачественных новообразований: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2020.
6. Национальный институт рака (NCI). Скрининг рака: обзор. — Bethesda: NCI, 2023.