Сосудистая окклюзия

Сосудистая окклюзия — это патологическое состояние, характеризующееся полным или частичным прекращением проходимости кровеносного сосуда (артерии, вены или лимфатического сосуда) вследствие его закупорки. Окклюзия приводит к нарушению кровоснабжения (ишемии) соответствующего органа или ткани, что может вызывать их дисфункцию, а при длительном течении — некроз (инфаркт, гангрену). В зависимости от типа поражённого сосуда различают артериальную, венозную и лимфатическую окклюзию.

Этиология и патогенез

Основными причинами сосудистой окклюзии являются тромбоз, эмболия, атеротромбоз, а также внешнее сдавление сосуда (например, опухолью или гематомой). В некоторых случаях окклюзия может быть вызвана спазмом сосуда или его расслоением (диссекцией).

Тромбоз

Тромбоз — образование тромба (сгустка крови) в просвете сосуда. Развивается при повреждении сосудистой стенки, замедлении кровотока или нарушении свёртывающей системы крови (триада Вирхова). Тромб может полностью перекрыть просвет сосуда, вызывая острую окклюзию.

Эмболия

Эмболия — закупорка сосуда эмболом (частицей, принесённой током крови). Эмболы бывают:

• Тромбоэмболы — оторвавшиеся части тромба (наиболее частый вид, особенно при тромбозе глубоких вен нижних конечностей, приводящем к тромбоэмболии лёгочной артерии).
• Воздушные эмболы — пузырьки воздуха, попадающие в сосуды при травмах, неправильном внутривенном введении препаратов или баротравме.
• Жировые эмболы — капли жира, попадающие в кровоток при переломах крупных костей, ожогах или липосакции.
• Амниотические эмболы — околоплодные воды, попадающие в кровоток матери при осложнённых родах (редкое, но крайне опасное состояние).
• Инородные тела — частицы катетеров, пули, паразиты.

Атеротромбоз

Атеротромбоз — окклюзия, развивающаяся на фоне атеросклеротического поражения сосуда. Атеросклеротическая бляшка может изъязвляться, на её поверхности образуется тромб, который сужает или перекрывает просвет.

Сдавление и расслоение

• Сдавление (компрессия) — опухолью, гематомой, отёком, аневризмой соседнего сосуда.
• Расслоение (диссекция) — разрыв внутренней оболочки сосуда с образованием ложного просвета, который может перекрыть истинный просвет (например, расслоение аорты).

Классификация

Сосудистую окклюзию классифицируют по нескольким признакам.

По типу поражённого сосуда

• Артериальная окклюзия — закупорка артерии, ведущая к ишемии органа или конечности. Наиболее опасна для жизненно важных органов (головной мозг, сердце, почки).
• Венозная окклюзия — закупорка вены, вызывающая венозный застой, отёк и, при длительном течении, тромбофлебит. Наиболее опасна тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) при тромбозе глубоких вен.
• Лимфатическая окклюзия — закупорка лимфатического сосуда, приводящая к лимфостазу и отёку (лимфедеме).

По течению

• Острая окклюзия — развивается внезапно (в течение минут или часов), часто на фоне эмболии или острого тромбоза. Требует экстренного лечения.
• Хроническая окклюзия — развивается постепенно, в течение недель, месяцев или лет, часто на фоне прогрессирующего атеросклероза. Компенсаторно развивается коллатеральное кровообращение.

По локализации

• Церебральная окклюзия — закупорка сосудов головного мозга (приводит к ишемическому инсульту).
• Коронарная окклюзия — закупорка коронарных артерий сердца (приводит к инфаркту миокарда).
• Лёгочная окклюзия — ТЭЛА.
• Окклюзия артерий нижних конечностей — приводит к острой ишемии конечности, гангрене.
• Окклюзия мезентериальных сосудов — закупорка брыжеечных артерий или вен (приводит к инфаркту кишечника).
• Окклюзия почечных артерий — инфаркт почки.
• Окклюзия вен сетчатки — тромбоз центральной вены сетчатки (приводит к потере зрения).

Клиническая картина

Симптомы зависят от локализации, скорости развития окклюзии и степени коллатерального кровообращения. Общие проявления острой артериальной окклюзии включают:

• Боль — резкая, интенсивная, часто сжимающего или распирающего характера.
• Отсутствие пульса — дистальнее места окклюзии.
• Бледность и похолодание кожи — в зоне ишемии.
• Парестезии (онемение, покалывание) — из-за ишемии нервов.
• Паралич — нарушение двигательной функции (при окклюзии артерий конечности или мозга).

При венозной окклюзии характерны отёк, цианоз (синюшность) и распирающая боль в поражённой конечности. При ТЭЛА — внезапная одышка, боль в груди, кашель с кровью, коллапс.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и инструментальных методов исследования:

• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и дуплексное сканирование — оценка кровотока, выявление тромба.
• Ангиография (рентгенконтрастная, КТ-ангиография, МР-ангиография) — визуализация сосудистого русла, точное определение места и протяжённости окклюзии.
• Лабораторные исследования — коагулограмма, D-димер, уровень тропонинов (при подозрении на инфаркт миокарда).
• ЭКГ — при подозрении на коронарную окклюзию.
• МРТ или КТ головного мозга — при подозрении на инсульт.

Лечение

Лечение сосудистой окклюзии направлено на восстановление проходимости сосуда, устранение ишемии и предотвращение осложнений. Тактика зависит от локализации, тяжести и времени, прошедшего с момента окклюзии.

Консервативное лечение

• Тромболитическая терапия — внутривенное или внутриартериальное введение препаратов, растворяющих тромб (стрептокиназа, урокиназа, альтеплаза). Эффективна в первые 4–6 часов от начала острой окклюзии.
• Антикоагулянты — гепарин, низкомолекулярные гепарины, варфарин, ривароксабан — для предотвращения роста тромба и рецидивов.
• Антиагреганты — аспирин, клопидогрел — для снижения агрегации тромбоцитов.
• Спазмолитики — при спазме сосудов.
• Обезболивание — наркотические и ненаркотические анальгетики.

Хирургическое лечение

• Тромбэктомия — удаление тромба через разрез сосуда (открытая операция).
• Эмболэктомия — удаление эмбола.
• Баллонная ангиопластика и стентирование — малоинвазивное расширение суженного участка сосуда с установкой стента.
• Шунтирование — создание обходного пути кровотока (аортокоронарное шунтирование, бедренно-подколенное шунтирование).
• Ампутация — при необратимой ишемии и гангрене конечности.

Осложнения

Осложнения сосудистой окклюзии зависят от локализации и включают:

• Инфаркт (миокарда, головного мозга, почки, селезёнки, кишечника).
• Гангрена конечности.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (при венозной окклюзии).
• Сепсис — при инфицировании некротизированных тканей.
• Хроническая венозная недостаточность — после венозной окклюзии.
• Постинфарктные осложнения (аритмии, сердечная недостаточность, инсульт).

Профилактика

Профилактика сосудистой окклюзии включает:

• Контроль факторов риска атеросклероза: артериальной гипертензии, сахарного диабета, дислипидемии, курения, ожирения.
• Регулярную физическую активность, диету с низким содержанием насыщенных жиров.
• Приём антиагрегантов (аспирин) и антикоагулянтов (варфарин, ривароксабан) у пациентов с высоким риском (мерцательная аритмия, протезированные клапаны сердца, тромбоз глубоких вен в анамнезе).
• Своевременное лечение варикозной болезни, тромбофлебита.
• Профилактику тромбоэмболии при длительной иммобилизации (компрессионный трикотаж, низкомолекулярные гепарины).
• Отказ от курения.

Источники

• Клинические рекомендации «Острая ишемия конечностей» (Национальное общество сосудистых хирургов, 2021).
• Клинические рекомендации «Тромбоэмболия лёгочной артерии» (Российское кардиологическое общество, 2020).
• Савельев В. С., Кириенко А. И. «Сосудистая хирургия: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
• Золотокрылина Е. С. «Тромбозы и эмболии в хирургии». — М.: Медицина, 2018.
• UpToDate: «Acute arterial occlusion of the lower extremities» (2023).