Тромбоз церебральных вен

Тромбоз церебральных вен (ТЦВ, синоним: церебральный венозный тромбоз) — это патологическое состояние, характеризующееся образованием тромба (сгустка крови) в венозных синусах твёрдой мозговой оболочки или в поверхностных и глубоких венах головного мозга. Заболевание относится к группе цереброваскулярных нарушений и является одной из причин развития инсульта, однако отличается от артериального инсульта этиологией, клинической картиной и подходами к лечению. ТЦВ встречается реже артериальных тромбозов, составляя, по различным данным, от 0,5 до 1% всех случаев инсульта, но может поражать людей любого возраста, включая детей и новорождённых.

История

Первое описание тромбоза церебральных венозных синусов приписывают французскому врачу Жану-Батисту Буйо, который в 1823 году сообщил о случае посмертного обнаружения тромба в верхнем сагиттальном синусе у пациента с менингитом. В 1825 году британский врач Джон Аберкромби опубликовал серию клинических наблюдений, связав венозный тромбоз с внутричерепной гипертензией. Систематическое изучение заболевания началось в конце XIX века, когда немецкий патолог Рудольф Вирхов сформулировал триаду факторов, способствующих тромбообразованию (повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока, гиперкоагуляция), которая впоследствии стала основой для понимания патогенеза ТЦВ.

В XX веке с развитием методов нейровизуализации (ангиография, а затем компьютерная и магнитно-резонансная томография) диагностика ТЦВ стала возможной прижизненно. До 1970-х годов заболевание часто диагностировалось только посмертно. Внедрение МР-венографии в 1990-х годах значительно повысило выявляемость ТЦВ, что привело к пересмотру представлений о его распространённости и прогнозе.

Этиология и факторы риска

Тромбоз церебральных вен развивается при сочетании предрасполагающих факторов, которые могут быть как приобретёнными, так и врождёнными. Ключевую роль играет нарушение баланса между свёртывающей и противосвёртывающей системами крови.

Приобретённые факторы

• Инфекции: локальные инфекции головы и шеи (синусит, отит, мастоидит, менингит) и системные инфекции (сепсис, туберкулёз). Инфекционный процесс вызывает воспаление сосудистой стенки (эндотелиит) и активацию коагуляции.
• Травмы и хирургические вмешательства: черепно-мозговая травма, нейрохирургические операции, особенно в области венозных синусов.
• Онкологические заболевания: злокачественные опухоли (особенно рак лёгкого, молочной железы, лимфомы) и паранеопластические синдромы, сопровождающиеся гиперкоагуляцией.
• Гормональные изменения: беременность и послеродовый период (наиболее частый период у женщин детородного возраста), приём оральных контрацептивов, заместительная гормональная терапия.
• Системные заболевания: антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка, болезнь Бехчета, саркоидоз, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).
• Гематологические нарушения: истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, серповидно-клеточная анемия, пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
• Прочие: дегидратация, ожирение, длительная иммобилизация, приём некоторых лекарств (например, аспарагиназа, кортикостероиды).

Врождённые факторы

• Наследственные тромбофилии: мутация фактора V Лейдена, мутация протромбина G20210A, дефицит антитромбина III, протеина C и протеина S, гипергомоцистеинемия.
• Аномалии развития венозной системы: стенозы или гипоплазия венозных синусов, наличие аномальных венозных коллекторов.

В значительной части случаев (до 20–30%) этиологию ТЦВ установить не удаётся, что классифицируется как идиопатический тромбоз.

Патогенез

Образование тромба в церебральных венах или синусах приводит к двум основным патофизиологическим процессам: венозному застою и повышению внутричерепного давления. Закупорка венозного синуса нарушает отток венозной крови от мозга, что вызывает увеличение объёма крови в интракраниальном пространстве, отёк мозга и повышение ликворного давления. Венозный застой также ведёт к ишемии ткани мозга, которая может прогрессировать до геморрагического инфаркта (пропитывание кровью через повреждённые стенки капилляров из-за высокого венозного давления). В отличие от артериального инсульта, при ТЦВ инфаркт часто имеет геморрагический характер и локализуется вблизи коры, а не в глубинных структурах.

Классификация

Тромбоз церебральных вен классифицируют по нескольким признакам.

По локализации

• Тромбоз венозных синусов (дуральных синусов): наиболее часто поражается верхний сагиттальный синус (около 60% случаев), затем поперечный и сигмовидный синусы, прямой синус, кавернозный синус.
• Тромбоз поверхностных церебральных вен: вены, расположенные на поверхности полушарий (например, вена Тролара, вена Лаббе).
• Тромбоз глубоких церебральных вен: внутренние мозговые вены, базальная вена Розенталя, вена Галена (встречается редко, но имеет тяжёлое течение).
• Сочетанный тромбоз: одновременное поражение синусов и вен.

По этиологии

• Септический (инфекционный) — связан с распространением инфекции из соседних очагов (например, при мастоидите).
• Асептический (неинфекционный) — обусловлен другими факторами риска.

По течению

• Острый (развитие симптомов менее 48 часов).
• Подострый (от 48 часов до 30 дней).
• Хронический (более 30 дней).

Клиническая картина

Клинические проявления ТЦВ вариабельны и зависят от локализации тромбоза, скорости его развития и степени коллатерального кровообращения. Наиболее характерные симптомы включают:

• Головная боль — наиболее частый симптом (встречается у 80–90% пациентов). Часто интенсивная, диффузная, может усиливаться при кашле, натуживании или изменении положения тела. Иногда напоминает мигрень или кластерную головную боль.
• Судороги — встречаются у 30–40% пациентов, могут быть фокальными или генерализованными, нередко являются первым проявлением.
• Очаговая неврологическая симптоматика — зависит от локализации тромба. Например, при тромбозе верхнего сагиттального синуса возможны парезы ног, при тромбозе поперечного синуса — нарушения слуха и равновесия, при тромбозе кавернозного синуса — экзофтальм, отёк век, поражение глазодвигательных нервов.
• Синдром внутричерепной гипертензии — тошнота, рвота, отёк дисков зрительных нервов, снижение зрения.
• Нарушение сознания — от оглушения до комы (при массивном тромбозе или геморрагическом инфаркте).

У детей клиническая картина может быть менее специфичной: вялость, отказ от еды, рвота, увеличение окружности головы, судороги.

Диагностика

Диагноз ТЦВ основывается на данных нейровизуализации и лабораторных исследованиях.

Инструментальные методы

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и МР-венография — «золотой стандарт» диагностики. МРТ позволяет визуализировать тромб (в виде зоны повышенного сигнала в режиме T1 или T2), а также выявить вторичные изменения (отёк, ишемию, геморрагию). МР-венография демонстрирует отсутствие кровотока в поражённом синусе или вене.
• Компьютерная томография (КТ) и КТ-венография — менее чувствительны, но могут использоваться при невозможности проведения МРТ. На КТ тромб может выглядеть как гиперденсный участок (симптом «пустого треугольника» в верхнем сагиттальном синусе). КТ-венография с контрастированием позволяет оценить проходимость синусов.
• Церебральная ангиография — инвазивный метод, применяется редко, в основном при неясных результатах МРТ/КТ.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови, коагулограмма (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, D-димер).
• Исследование на тромбофилию (мутации, уровни антитромбина, протеинов C и S, антифосфолипидные антитела).
• При подозрении на инфекцию — посев крови, серологические тесты.

Лечение

Лечение ТЦВ направлено на устранение тромба, профилактику его распространения, снижение внутричерепного давления и лечение осложнений.

Антикоагулянтная терапия

• Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин) — препараты первой линии. Назначаются подкожно в терапевтических дозах. Применение антикоагулянтов не противопоказано даже при наличии геморрагического инфаркта, если нет массивного кровоизлияния.
• Варфарин — назначается после стабилизации состояния (обычно через 1–2 недели) для длительной терапии. Целевой уровень МНО — 2,0–3,0. Длительность приёма варфарина составляет от 3 до 12 месяцев, а при наличии стойких факторов риска (например, тромбофилии) — пожизненно.
• Прямые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) — в последние годы изучаются как альтернатива варфарину, однако их применение при ТЦВ пока не имеет столь же широкой доказательной базы.

Симптоматическая терапия

• Противосудорожные препараты (вальпроевая кислота, леветирацетам) — при судорогах.
• Снижение внутричерепного давления — ацетазоламид, маннитол, дексаметазон. В тяжёлых случаях — люмбальная пункция или вентрикулостомия.
• Антибиотики — при септическом тромбозе (например, при мастоидите).

Хирургическое лечение

• Тромбэктомия (эндоскопическая или открытая) — применяется при прогрессировании симптомов на фоне антикоагулянтной терапии, при массивном тромбозе или при наличии внутричерепного кровоизлияния с масс-эффектом.
• Декомпрессивная гемикраниэктомия — при злокачественном отёке мозга и угрозе вклинения.

Прогноз

Прогноз при ТЦВ в целом благоприятнее, чем при артериальном инсульте. Летальность составляет 5–10% в остром периоде, а при своевременном лечении — менее 5%. Полное выздоровление наблюдается у 70–80% пациентов. Факторы, ухудшающие прогноз: пожилой возраст, кома, массивное геморрагическое поражение, тромбоз глубоких вен, наличие злокачественного новообразования.

Профилактика

Профилактика ТЦВ включает устранение модифицируемых факторов риска: своевременное лечение инфекций ЛОР-органов, отказ от курения, контроль массы тела, адекватная гидратация. У пациентов с известной тромбофилией или после перенесённого ТЦВ может быть рекомендована длительная антикоагулянтная терапия. При планировании беременности или приёма оральных контрацептивов женщинам с отягощённым анамнезом необходима консультация гематолога.

Источники

• Болезни нервной системы: руководство для врачей / под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. — М.: Медицина, 2001.
• Клинические рекомендации по диагностике и лечению тромбоза церебральных вен и синусов (Ассоциация нейрохирургов России, 2020).
• Saposnik G., Barinagarrementeria F., Brown R. D. et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke. — 2011. — Vol. 42, № 4. — P. 1158–1192.
• Ferro J. M., Canhão P., Stam J. et al. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT) // Stroke. — 2004. — Vol. 35, № 3. — P. 664–670.
• Воробьёв П. А. Тромбозы и тромбоэмболии: руководство для врачей. — М.: Ньюдиамед, 2010.